Psicoterapia Integrativa EIS. Roberto Opazo

la enunciación pesa más que la precisión de la verificación, cuando tendemos a acumular todo, y cuando la desorientación prevalece por doquier.

      Lo anterior pasa a ser aún más grave, cuando nuestro objeto de estudio es particularmente complejo y multideterminado. "Por ser tan multifacética la conducta humana, casi cualquier enunciado que exprese una relación entre supuestas causas y efectos patológicos, ha encontrado apoyo en algún lugar" (Sandler y Davidson, 1977, p. 23). En un contexto de laxitud metodológica, el "todo es válido" comienza a sonar más fuerte.

      Asumir una postura frente a la psicoterapia involucra el ir tomando múltiples decisiones: acerca de la realidad, de su accesibilidad, acerca de las metodologías apropiadas, acerca de las etiologías de los desajustes psicológicos, acerca de las estrategias de cambio que serán aceptables, etc.; cientos de decisiones que cada terapeuta puede ir combinando a su manera. De este modo, cuando se encuentran dos psicoterapeutas cada cual llega a ese encuentro con su propio "background" de decisiones ya asumidas; y no resulta factible que vayan comparando y discutiendo cada decisión distinta ya asumida. Por lo tanto, se tiende a tomar una postura del tipo "tu postura es tan respetable como la mía, analicemos ahora esta temática puntual". En este contexto de "hiper respeto" se va desperfilando progresivamente la importancia de las decisiones mejor fundamentadas. El "todo es válido" nos evita conflictos y nos permite debatir algunos puntos más amablemente.

Nuestros progresos metodológicos

      Afortunadamente, no todo evoluciona mal. Es así como ha venido surgiendo una creciente consciencia de la necesidad de mejorar la investigación. Esta se ha venido traduciendo en la búsqueda de un mayor rigor metodológico, en diversos progresos metodológicos específicos, y en un incremento de la calidad de algunas investigaciones.

      Hemos señalado que, a medida que la calidad de la investigación progresa, los éxitos terapéuticos informados disminuyen (Shadish, Montgomery et al., 1997). "Entre más estrictas y satisfactorias son las mediciones de mejoría empleadas, los efectos de los tratamientos son menos positivos" (Bandura, 1969, p. 55). Esto tiende a ocurrir por doquier.

       La acupuntura es un antiguo sistema de medicina, basado en la noción de que la salud y el bienestar se relacionan con el flujo de una fuerza vital (Ch’i), a través de senderos (meridianos) en el cuerpo humano.

       Según muchos, la acupuntura se originó en China, alrededor del 2600 a.C. Sin embargo, bien pudo originarse en el corazón de Europa, muchos años antes; así parece indicarlo Ötzi, una momia de cinco mil años de antigüedad. El cadáver de Ötzi muestra potentes señales de que este antepasado nuestro fue sometido a un tratamiento de acupuntura.

       En cualquier caso, desde épocas ancestrales la acupuntura viene siendo aplicada a diferentes dolores: de cabeza, de espalda, de cuello, etc. También a náuseas, a jaquecas, a artritis, etc.

       Tradicionalmente, la convicción de que la acupuntura aporta surge – desde los practicantes y desde los usuarios – a través de milenios; esa convicción surge también desde estudios de evaluación, por lo general poco acuciosos. Lo que ha venido quedando claro, sin embargo, es que el acuerdo entre terapeutas y pacientes para validar un enfoque no resulta suficiente para que el enfoque sea realmente válido.

       Es así que en tiempos más recientes, la investigación de la acupuntura se ha venido perfeccionando y "refinando", en particular con el uso de grupos placebo. Como placebo, se ha utilizado un pinchar superficial de las agujas; o bien un pinchar en zonas aleatorias, muy diferentes de las tradicionales. En los últimos años, se han utilizado como placebo "agujas telescópicas", las cuales han posibilitado el potenciar al máximo el efecto placebo.

       En la línea de lo establecido por Bandura y por Shadish, Montgomery et al., para la psicoterapia, se ha constatado que, a medida que el rigor de la investigación aumenta, los efectos específicos de la acupuntura se van desvaneciendo. Se puede asumir que va quedando un menor espacio disponible para que opere el "allegiance effect" en la investigación. "Cuando las investigaciones eran conducidas laxamente, los resultados de la acupuntura parecían positivos; pero cuando los ensayos mejoraron en calidad, el impacto de la acupuntura pareció desvanecerse. A medida que los investigadores eliminaron los sesgos en sus ensayos, más claramente se fue constatando que la acupuntura es poco más que un placebo" (Singh y Ernst, 2008, p. 81).

       Hoy en día, las mejores noticias para la acupuntura se centran en el tratamiento de la cefalea de tensión Es así como, luego de revisar investigaciones que abarcan 2317 pacientes tratados con acupuntura, se concluyó que el 47% del grupo activo progresó sustancialmente; solo un 16% del grupo control placebo logró un progreso comparable (Linde et al., 2009).

       En suma: con metodología laxa, cada investigador lleva aguas a su molino, encuentra lo que desea encontrar, y concluye lo que desea concluir. De este modo, en este verdadero reino del "allegiance effect", el investigador goza de plena libertad para encontrar mayores éxitos que los efectivos, y para atribuirlos arbitrariamente a su enfoque.

       ¿Cuán distinto será el progreso de los pacientes en psicoterapia, si las "agujas psicoterapéuticas" son diferentes y son insertadas en distintos puntos; por ejemplo, cuando las interpretaciones de lo que ocurre en sus inconscientes son "freudianas" o bien "junguianas", o bien "kleinianas"? ¿Qué concluiríamos si los pacientes progresan más o menos igual con cualquiera de estas modalidades interpretativas? ¿Qué concluiríamos si progresan igual con interpretaciones muy complejas, poco comprensibles, o muy absurdas?

      Lo ocurrido con la acupuntura evidencia que el mayor rigor metodológico posibilita ir arrinconando los "wishful" y el "allegiance effect" del investigador… y de los pacientes.

      Puesto que la tendencia al "allegiance" sigue siendo fortísima entre los investigadores, uno de los progresos metodológicos del último tiempo ha consistido en "descontar" el efecto "allegiance" en el resultado final (Shoham y Rohrbaugh, 1999). De este modo, establecer las orientaciones teóricas de los investigadores, en los metaanálisis, posibilita el corregir la influencia de sus simpatías en el resultado final. Por supuesto, estas "correcciones" pueden resultar arbitrarias e injustas; y tener que hacer esto resulta bastante arbitrario y vergonzoso. Peor sería, sin embargo, que les creyéramos ingenuamente a investigadores prestos a poner los intereses de su enfoque por encima de los intereses del conocimiento.

      La solución de fondo para lo anterior – vale decir,el privilegiar el conocimiento por sobre el enfoque– requiere de un cambio de mentalidad; y de un desarrollo profesional que requerirá de algún tiempo.

      Otra avenida de progresos metodológicos, se relaciona con la utilización de los "grupos de control"; más específicamente con el uso de los "grupos de control placebo". Así como un control placebo físico puede involucrar una píldora inerte, un control placebo psicológico puede involucrar "procedimientos en los que los pacientes se encuentran con un terapeuta, escuchan una razón lógica que explique como se pudo haber desarrollado su problema y analizan algo acerca de sus vidas, en sesiones que son similares en número y duración a las sesiones en el grupo de tratamiento" (Kazdin, 2001, p. 131). Esto permite evaluar el aporte específico al cambio,derivado de la intervenciónterapéutica específica; permite establecer si la intervención terapéutica específica es capaz o no de ir más allá de los "factores comunes". Es así como, en un sentido genérico, se ha logrado establecer que el efecto placebo explica alrededor del 15% del cambio en psicoterapia (Lambert y Bailey, 2002). De particular interés clínico resulta el hecho que el efecto placebono se distribuye uniformemente a través de los diferentes desórdenes psicológicos;por ejemplo, en la terapia de los trastornos depresivos, el efecto placebo es muy superior al que se informa en la terapia de los trastornos de ansiedad.

      Cuando paciente y terapeuta son ciegos a las condiciones de la investigación se habla dedoble ciego. El concepto contribuye a disminuir influencias no deseadas – conscientes o no conscientes – y a posibilitar que los efectos placebo se generen y evalúen con la "pureza"