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      CAPÍTULO 8

      PERITONITIS Y SEPSIS ABDOMINAL

      MANUEL MANZOR V. • JORGE MARTÍNEZ C.

      Definición

      La peritonitis es la inflamación de la membrana serosa que recubre la cavidad abdominal y los órganos contenidos en su interior. El peritoneo, el cual es prácticamente estéril, reacciona con una respuesta inflamatoria a varios estímulos patológicos, frecuentemente secundario a un proceso infeccioso, pero también puede ser causado por irritantes químicos o mecánicos (sangre, bilis, ácido clorhídrico, cuerpos extraños, etc.).

      La sepsis intra-abdominal engloba las manifestaciones sistémicas de una inflamación peritoneal grave, causada por microorganismos patógenos y sus productos. El proceso puede ser localizado (absceso) o de naturaleza difusa.

      Anatomía

      El peritoneo es una membrana serosa transparente, derivada del mesénquima, que limita la cavidad abdominopélvica y reviste las vísceras contenidas en ella. Es una capa continua, que pasa desde las paredes del abdomen a las vísceras. Aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen se denomina peritoneo parietal y la parte que cubre las vísceras se llama peritoneo visceral:

      • Peritoneo parietal: tapiza la superficie interna de la pared abdominopélvica. Es irrigado por las arterias intercostales, epigástricas y lumbares. Drena en la vena cava inferior. Inervado tanto por fibras nerviosas somáticas (los 6 últimos nervios intercostales aferentes somáticos) como viscerales, siendo entonces muy sensible a toda clase de estímulos. El peritoneo parietal anterior es el más sensible y el peritoneo parietal pelviano es el menos sensible.

      • Peritoneo visceral: reviste vísceras como el estómago y los intestinos. Es irrigado por la arteria mesentérica superior. Drena en la vena porta. Inervado por el sistema nervioso autónomo, relativamente poco sensible.

      Ambas capas peritoneales están compuestas por mesotelio, una capa de células de epitelio escamoso simple. Este mesotelio descansa sobre una membrana basal y un estroma de tejido conectivo laxo en donde se disponen vasos sanguíneos, nervios, fibras elásticas y abundantes mastocitos y macrófagos.

      Su relación con las estructuras intra-peritoneales y la disposición de las vísceras del abdomen da origen a una serie de repliegues del peritoneo, que constituyen los Mesos, Ligamentos y los Omentos o Epiplones (Figura 8-1).

      • Mesos: son repliegues peritoneales que unen un segmento de intestino a la pared abdominal posterior. Permiten la llegada y salida de vasos sanguíneos, nervios y vasos linfáticos, los cuales son conducidos entre tejido adiposo dentro de una doble capa peritoneal hacia la víscera. El de intestino delgado se llama mesenterio, el de colon se denomina mesocolon.

      • Ligamentos: son reflexiones peritoneales que unen los órganos intra-abdominales y pélvicos a la pared, o dos órganos intra-abdominales entre sí.

      • Omento menor: es el ligamento que une la superficie inferior del hígado con la curvatura menor del estómago. Está formado por una doble capa de hojas peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. Ambas hojas se extienden cubriendo ambas caras del estómago y luego se vuelven a reunir en su curvatura mayor para formar el omento mayor.

      • Omento mayor: es una doble capa peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende desde la curvatura mayor del estómago hacia la cavidad peritoneal, cubriendo al intestino delgado y luego se repliega sobre sí mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. Sus paredes suelen estar fusionadas, resultando cuatro capas de peritoneo.

      De esta manera se forma una cavidad peritoneal virtual dividida en:

      • Saco mayor: es la porción principal y más grande de la cavidad peritoneal. En el hombre esta cavidad virtual es cerrada, en cambio, en la mujer tiene comunicación hacia el exterior a través de las trompas de Falopio.

      • Saco menor, transcavidad de los epiplones, o “bursa omentalis”: se sitúa posterior al estómago y a los omentos contiguos. Es la porción más pequeña.

      Ambas cavidades se comunican por el “foramen epiploico” o “hiato de Winslow”, limitado anteriormente por el borde libre del omento menor con el pedículo hepático, hacia posterior por la vena cava inferior, cefálicamente por la superficie inferior del hígado (lóbulo caudado) y hacia distal por la primera porción del duodeno.

      Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante entre las vísceras abdominales adyacentes. La fina película de líquido peritoneal se compone de agua, electrolitos y otras sustancias derivadas del líquido intersticial de los tejidos adyacentes. Normalmente el líquido peritoneal libre es menor a 50 ml, constituye un transudado, con una concentración de proteínas inferior a 3 g/dl y contiene un número variable de células inmunes migratorias con predominancia de morfología mononuclear (Tabla 8-1). Tiene actividad antibacteriana mediada por el complemento y la falta de formación de coágulos relacionados con el fibrinógeno.

Figura 8-1

      Cavidad peritoneal, pliegues peritoneales

       y su relación con las vísceras.

Tabla 8-1

      Características del líquido peritoneal normal.

      La superficie peritoneal es una membrana semi-permeable con un área comparable a la superficie cutánea del cuerpo. Constituye la serosa más extensa del organismo, con un total de 1,72-2,1 m². Participa en el intercambio de fluidos con el espacio extracelular.

      La circulación del líquido peritoneal se dirige hacia los vasos linfáticos. El drenaje linfático del peritoneo ocurre a través de estomas del mesotelio ubicados en la superficie de la región subdiafragmática, especialmente del lado derecho. Allí los capilares linfáticos se unen para formar lagunas o canales que finalmente drenan al conducto torácico. Su función primordial es drenar el exceso de líquido peritoneal así como de proteínas, retornándolas a la circulación general; contribuye además al sistema inmune, y son la única vía de drenaje de células muertas, proteínas de alto peso molecular y material particulado, incluyendo bacterias de hasta 20 µm de diámetro.

      Fisiología

      El peritoneo tiene múltiples funciones: alertar sobre procesos inflamatorios y/o infecciosos, transporte de sustancias y contribuir con el sistema inmune.

      Sensibilidad y alerta

      La diferente inervación del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algún problema en la cavidad abdominal.