Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi

del pólipo permite al patólogo tener una visión completa de la lesión, del grado y ubicación de las atipias que puedan existir y de la presencia de degeneración. Así, puede informar si hay compromiso en la superficie del pólipo o en niveles más profundos y si hay compromiso de vasos linfáticos o sanguíneos. Las biopsias, por el contrario, pueden tener un aspecto benigno o maligno, ignorándose lo que sucede con el resto del pólipo. En la reexploración de estos pacientes encontramos restos, a veces inflamatorios, y una retracción, que hacen difícil obtener nuevas biopsias, y en ocasiones no se encuentran los restos de la lesión.

      El tamaño límite del pólipo y su aspecto son interrogantes que debe plantearse el endoscopista antes de iniciar la resección. La presencia de úlceras, cambio de color en la mucosa o fijación a planos profundos hablan en favor de degeneración neoplásica e infiltración.

Figura 7-7

      Lesiones superficiales del tracto digestivo.

      Frente a casos de riesgo quirúrgico elevado, pueden realizarse técnicas especiales para la resección de pólipos de mayor tamaño.

      Las complicaciones de la polipectomía endoscópica son poco frecuentes y su reconocimiento precoz disminuye la morbilidad. Las más comunes son hemorragia y perforación. Publicaciones de estadísticas colectivas de más de 35.000 polipectomías indican un 0,66% para la hemorragia y un 0,33% para la perforación, con una mortalidad global de 0,03%.

      Lesiones superficiales de tracto digestivo (LSTD)

      Las LSTD son aquellas surgidas de la mucosa, que se extienden en la mucosa o por debajo de ella hasta la submucosa. Se separan en tres grupos (Figura 7-7):

      • Lesiones protruidas (0-I): altura mayor de 2,5 mm por encima de la mucosa (comparar con pinzas de biopsias cerrada). Pueden ser descritas como pediculadas (p) o sésiles (s), siendo definidas por la relación entre la altura (eje vertical) y la base (eje horizontal). Si es > 2 son pediculadas, y si es < 2, es sésil. Las formas intermedias no son significativas y se tratan como sésiles.

      • Lesiones planas (0-II): ser planas o levemente elevadas (menor de 2,5 mm), o deprimidas (menor de 2,5 mm).

      • Lesiones deprimidas (0-III): depresión dos veces mayor que el grosor de la mucosa, próxima a la muscular propia, > 2,5 mm, infrecuentes en colon.

      Pueden observarse combinaciones de estos tipos, siendo nombrada primero la característica predominante, por ej.: IIa + IIc, o IIc +IIa.

      Existen lesiones de extensión lateral. Diámetro lateral mayor de 10 mm, “lateral spreading type”.

      El uso de la magnificación en endoscopía ha permitido, como se ha mencionado anteriormente, mejorar la calidad de las imágenes, y con ello contribuir a la certeza diagnóstica. Gracias al desarrollo tecnológico de la endoscopía se pudo observar los patrones orificiales de las criptas glandulares, y con ello crear una escala de apreciación, escala de Kudo o clasificación de Kudo (Figura 7-8), la cual compara la superficie de la mucosa normal de la patológica. Se utiliza un colorante que no penetra en la célula sino que se introduce en los pliegues de las criptas, dibujando una figura patrón, que las distingue del resto.

      • Tipo I: patrón criptas redondeado, criptas de 0,07±0,02 mm. No neoplásico. No se sugiere tratamiento endoscópico.

      • Tipo II: patrón estrellado o papilar, criptas de 0,09±0,02 mm. No neoplásico. No se sugiere tratamiento endoscópico.

      • Tipo III-S: patrón glandular pequeño, redondeado o tubulares, criptas de 0,03±0,02 mm. Neoplásico. Se sugiere tratamiento endoscópico.

      • Tipo III-L: patrón tubular o redondeado, grandes criptas 0,22±0,09 mm. Neoplásico. Se sugiere tratamiento endoscópico.

      • Tipo IV: patrón ramificado, criptas 0,93±0,32 mm. Neoplásico. Se sugiere tratamiento endoscópico.

      • Tipo V: patrón irregular o no estructurado, criptas no evaluables. Neoplásico invasivo. Se diferencia V-l patrón irregular con invasión submucosa focal. Tratamiento endoscópico o cirugía. V-N no estructurado, donde no se diferencia ningún tipo de patrón glandular, típico de invasión submucosa moderado o profundo. Se sugiere tratamiento quirúrgico.

Figura 7-8

      Escala de Kudo.

      Respecto a las contraindicaciones de las resecciones endoscópicas, se describen:

      • Pólipo que ocupa más de un 1/3 de la circunferencia del colon.

      • Pólipo que se extiende por toda una haustra afectando ambos pliegues haustrales.

      • Pólipo en el orificio apendicular.

      • Relativas:

      – Paciente con TACO.

      – Deficiente preparación de colon.

      – Paciente con marcapaso o desfibrilador.

      En cuanto a las complicaciones descritas, la hemorragia se presenta solo en 1-2% de los casos, perforación 1%, síndrome post polipectomía 1% y pérdida de pólipos 15%.

      Tratamiento del vólvulo sigmoideo

      El vólvulo del sigmoides ocurre cuando este segmento del colon rota sobre el mesenterio en un punto fijo. Esta condición es favorecida por la existencia de un sigmoides largo y móvil o de una asa larga con mesenterio retraído en su base. Se asocia con frecuencia a enfermedades de Chagas, Hirschsprung, Parkinson y megacolon. El vólvulo produce un cuadro agudo de obstrucción intestinal. En Estados Unidos, el vólvulo sigmoideo causa aproximadamente el 10% de las obstrucciones del intestino grueso, alcanzando en algunos países hasta el 80%. En nuestro país es la segunda causa de obstrucción colónica.

      La desvolvulación puede hacerse mediante el colonoscopio cuando se logra abrir el lumen intestinal sin necesidad de emplear gran presión y cuando la evolución no lleva a un deterioro irreversible del colon. Este procedimiento permite, una vez destorcido, descomprimir los segmentos proximales, con lo que cede el cuadro obstructivo. La visión directa de la mucosa ayuda a decidir sobre un eventual tratamiento quirúrgico de urgencia. La presencia de contenido hemorrágico o cambios en la coloración de la mucosa cerca de la obstrucción obligan a abandonar el procedimiento.

      En ausencia de compromiso vascular del asa comprometida, este procedimiento tiene un éxito cercano al 100%. De presentarse nuevamente el vólvulo, lo que ocurre aproximadamente en un 30% de los enfermos, no existe ningún impedimento para repetir el procedimiento endoscópico, lo que es válido tanto para una recaída precoz como tardía.

      El colonoscopio ofrece más seguridad en la resolución del vólvulo, ya que permite avanzar hacia proximal visualizando la mucosa, mientras que con la rectoscopía, es necesario avanzar una sonda hacia proximal por presión y a ciegas. El esfuerzo por solucionar endoscópicamente el vólvulo sigmoideo persigue terminar con la obstrucción intestinal y, por lo tanto, con la indicación quirúrgica de urgencia. Ello permite realizar la cirugía definitiva en forma electiva, en un tiempo, sin colostomía, y con una mortalidad operatoria significativamente más baja que la de urgencia. Esta última es de un 10% y se eleva a 30% si existe compromiso vascular del asa intestinal. Las complicaciones derivadas del procedimiento endoscópico, en cambio, son casi inexistentes si el endoscopista tiene experiencia y no hay compromiso vascular.

      Disección submucosa endoscópica (DSE)

      Es una técnica descrita y desarrollada en Japón. Se utiliza el corte o disección directa de la capa sub-mucosa que se encuentra debajo