Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi

procedimiento implica un tracto digestivo con funcionalidad normal y que no exista contraindicación o imposibilidad para la introducción de un endoscopio hasta la cavidad gástrica.

      Se documentan complicaciones menores: 13-43% (maceración de la piel por filtración, dolor periestomal), y mayores: 0,4-8,4% (infección periestomal, fasceítis necrotizante, peritonitis, perforación, hemorragia, ileo, neumonia aspirativa, muerte).

      Colagiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

      Procedimiento que ejemplifica la transición de uno inicialmente diagnóstico a uno casi exclusivamente terapéutico en la actualidad. Consiste en un endoscopio de visión lateral que se introduce hasta el duodeno, permitiendo el paso de instrumentos a la vía biliar y pancreática. Se inyecta medio de contraste para permitir el contraste de la vía biliar y/o conducto pancreático. Es un procedimiento relativamente complejo debido a la necesidad de equipamiento especial y a la larga curva de aprendizaje.

      No se realiza CPRE diagnóstica en la evaluación de dolor pancreático-biliar en ausencia de hallazgos objetivos en otras imágenes. Además existen exámenes imagenológicos alternativos, que hacen cuestionable la realización de una CPRE diagnóstica (endosonografía, colangiografía intraoperatoria, colangio-resonancia magnética). Si uno de estos métodos evidencia una obstrucción, entonces está claramente indicada una CPRE.

      Se usa como terapia endoscópica de primera línea, en filtraciones biliares y estenosis post quirúrgicos.

      La CPRE tiene un rol importante en pancreatitis aguda recurrente; puede identificar y a veces tratar la causa. Es efectiva en tratamiento de estenosis sintomáticas en pancreatitis crónica y en paliación de obstrucción maligna. Es útil en diagnóstico y tratamiento de litiasis pancreática sintomática, así como para drenar pseudoquistes pancreáticos sintomáticos.

      La sensibilidad y especificidad de CPRE para detección de coledocolitiasis es de 95%. La CPRE preoperatoria se realiza en caso de ictericia persistente, elevación de enzimas hepáticas, pancreatitis persistente o colangitis. La CPRE con descompresión biliar es de elección en colangitis aguda y en pancreatitis grave con sospecha de obstrucción de vía biliar.

      La esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos es exitosa en >90%, con complicaciones de aproximadamente 5% y mortalidad de <1%.

      Entre las complicaciones específicas se describe pancreatitis, sepsis, hemorragia o perforación duodenal retroperitoneal. Se reportan 6,9% de complicaciones específicas, 0,33% mortalidad, eventos leve-moderados 5,2%, eventos graves 1,7%. La complicación grave más frecuente es el dolor abdominal y elevación de amilasa que requiere hospitalización (elevación de amilasa en 75% post CPRE, pero solo 5% hacen pancreatitis clínica y 0,4% grave).

      La CPRE está indicada en los siguientes casos de patologías benignas: coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis aguda de origen biliar, estenosis benigna de la vía biliar, disfunción del esfínter de Oddi, fístulas biliares internas y externas, pancreatitis crónica, fístulas pancreáticas. Y en las patologías malignas: neoplasias biliopancreáticas y tumores de la ampolla de Vater.

      Los procedimientos terapéuticos que se realizan son:

      • Esfinterotomía biliar.

      • Colocación de endoprótesis en la vía biliar principal (VBP).

      • Extracción de cálculos de la VBP.

      • Esfinterotomía pancreática.

      • Colocación de endoprótesis en el conducto pancreático principal.

      • Colocación de drenaje nasobiliar.

      • Quistogastrostomía de páncreas.

      • Dilatación estenosis posquirúrgica de la VBP.

      • Litotricia mecánica endoscópica.

      Definición de pancreatitis post-CPRE:

      • Elevación de la amilasa al menos tres veces el límite superior de su valor normal, 24 horas después del procedimiento, acompañado de dolor abdominal y necesidad imperiosa de hospitalización. Su incidencia alcanza el 9%.

      Instalación de sondas por endoscopía

      El acceso al tubo digestivo es clave en algunas condiciones clínicas. La tasa de éxito en instalación manual de sondas enterales (“a ciegas”) bordea el 30%. Las opciones disponibles son el uso de radioscopía o endoscopía. Entre sus indicaciones se describen:

      • Compromiso de conciencia, ventilación mecánica.

      • Trastorno de deglución.

      • Anorexia secundaria a enfermedades sistémicas.

      • Falla intestinal parcial: intestino corto, íleo post quirúrgico.

      • Optimizar aporte nutricional.

      • Enfermedades psiquiátricas: depresión, anorexia nervosa.

      • Descompresión gástrica.

      Sus riesgos:

      • Perforación.

      • Instalación en ubicación errónea: endocraneal, intratraqueal, intrabdominal.

      Sonda nasoenteral (SNE)

      De los pacientes hospitalizados un 30% presenta algún grado de desnutrición, por lo tanto, el soporte nutricional constituye un pilar en el tratamiento de la mayoría de las enfermedades.

      La instalación por vía oral (post-pilórico), considera los siguientes métodos:

      • Método “arrastre y tire” (drag and pull): se instala la SNE a nivel gástrico con sutura fijada en la punta. Se realiza endoscopía vía oral y se toma la sutura fijada a la SNE con pinza de fórceps. Se avanza la sonda lo más distal posible hacia intestino delgado. Se retira cuidadosamente el endoscopio para no retirar la SNE. Éxito hasta 93%. El principal problema es la movilización de la sonda debido a fricción del endoscopio.

      • Método “sobre el alambre guía” (over the guidewire): se introduce endoscopio hasta intestino delgado. Por canal de trabajo de inserta una guía de alambre. Se retira endoscopio, dejando guía in situ. Traspaso de guía: salida oral a nasal a través de catéter nasofaríngeo. Se introduce SNE por guía.

      • Método “empuje” (push technique): SNE se pone “más rígida” al introducir por su lumen una o dos guías, sin sobresalir del extremo distal del tubo. (0,052-0,035 pulgadas). Se introduce por vía nasal SNE hasta estómago. Se realiza endoscopía (vía oral). Con fórceps se empuja SNE hasta intestino delgado. Se retira endoscopio. Se retira Guía. Éxito 97,6% (41/42 pacientes). Tiempo promedio: 11,6 min.

      • Método “a través del endoscopio” (through the scope): se realiza EDA hasta intestino delgado. Por canal de trabajo se introduce SNE lubricada de pequeño diámetro (8-10 French). Se retira endoscopio. Se corta el largo deseado de SNE. Traspaso SNE oral a nasal. 90% éxito, tiempo promedio: 19 min. Complicación durante procedimiento: aspiración (1,5%).

      Ligadura de várices esofágicas

      Las várices esofágicas son colaterales portosistémicas, es decir, canales vasculares que conectan la circulación venosa portal y la circulación venosa sistémica. Se forman preferentemente en la submucosa del esófago inferior, como consecuencia de la hipertensión portal. La ruptura y el sangrado de las várices esofágicas constituyen una complicación importante de la hipertensión portal y entrañan una alta mortalidad. El sangrado varicoso es responsable del 10 al 30% de todos los casos de sangrado digestivo alto.

      Si bien las várices en general se forman en los centímetros distales del esófago y menos a menudo en el fondo gástrico, también se pueden formar en cualquier localización a lo largo del tubo digestivo.

      Los predictores endoscópicos de sangrado incluyen el tamaño de las várices y la presencia de marcas rojas como latigazos que corresponden a áreas de adelgazamiento de la pared de la várice