Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi

hacia la cavidad abdominal; con secuestro de grandes cantidades de líquido. Así, un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de líquido, lo que se ha homologado a la respuesta cutánea frente a las quemaduras. Además, se produce una activación del complemento que favorece por quimiotaxis la llegada de una variedad de células inflamatorias, particularmente de polimorfonucleares y macrófagos, que entran a la cavidad peritoneal por diapédesis a eliminar la noxa. En esta fase precoz de la inflamación peritoneal, o peritonitis, el peritoneo actúa como una vía en ambos sentidos; de manera que toxinas, bacterias y otras sustancias llegan al torrente sanguíneo, conduciendo a complicaciones sistémicas.

      Hipovolemia

      Es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. Existe un rápido secuestro de líquido hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal. Además, el íleo paralítico reflejo es responsable del secuestro de líquido en el lumen del tubo digestivo y por último, las endotoxinas generan una vasodilatación sistémica periférica. Todo lo anterior puede dar cuenta del déficit de grandes cantidades de líquidos (10-20 litros) que, de no mediar una agresiva resucitación hidroelectrolítica, conduce rápidamente al shock.

      Formación de fibrina y fibrinólisis

      La liberación de tromboplastina tisular por las células mesoteliales dañadas convierte el fibrinógeno en fibrina, que conduce al depósito de colágeno y a la formación de adherencias fibrosas. El lipopolisacárido bacteriano (endotoxina) y las citoquinas estimulan la producción del factor de necrosis tumoral, el que a su vez incrementa la liberación del inhibidor del activador del plasminógeno, exagerando aún más la persistencia de fibrina. La producción de fibrina está también relacionada con la compartimentalización y el desarrollo de abscesos.

      Cambios metabólicos

      Hay un incremento en la síntesis de glicoproteínas y proteoglicanos y, en estadios más tardíos, de glicosaminoglicanos por la activación de fibroblastos y otras células mesoteliales. Inicialmente, el aumento de síntesis proteica es de tipo no-colágena, es decir, proteínas mediadoras de inflamación, para posteriormente incrementarse la síntesis tipo colágena, con proteínas estructurales de reparación que forman las adherencias fibrosas (bridas) y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. Existe, además, un aumento del consumo de oxígeno y glucosa y una mayor producción de lactato con acidosis metabólica progresiva. También aumenta el metabolismo anaerobio debido a glicólisis, disminuyendo la presión parcial de O₂ y determinando un ambiente hipóxico que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaeróbicas y la formación de adherencias. Todos estos cambios metabólicos vuelven a la normalidad con el tiempo, siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal sean removidos. Cuando la noxa es pequeña o auto-limitada en el tiempo, estos mecanismos de respuesta local del peritoneo, junto con la movilidad del omento mayor y la formación de adherencias fibrosas, son capaces de delimitarla.

      Cicatrización

      La cicatrización del peritoneo es muy rápida (aproximadamente ocho días). Al contrario de la cicatrización de la piel, en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes en forma centrípeta, las heridas peritoneales son pobladas por células mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio, que vuelven a formar la membrana mesotelial del peritoneo. El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparación peritoneal. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que más estimulan la formación de adherencias. Otros factores son los cuerpos extraños, la infección peritoneal bacteriana y el daño de otros tejidos subperitoneales (vísceras). Es por esta razón que la cicatrización peritoneal después de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. Durante sus primeras fases las adherencias formadas son fibrinosas. Luego aparece la actividad fibrinolítica con un efecto mínimo a los tres días posterior a la noxa inicial, incrementándose llegando a un máximo a los ocho días. Así, si la noxa es auto-limitada en la presencia de una completa regeneración del peritoneo, el proceso fibrinolítico continuará y las adherencias fibrinosas desaparecerán. Cuando la noxa es importante o persistente, con una importante inflamación peritoneal y con una infección intra-abdominal mantenida, se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formación de adherencias y que dificultan la actividad fibrinolítica. Las adherencias fibrinosas así formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares con síntesis de colágeno, lo que lleva a la formación de adherencias fibrosas o bridas. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a los 10 días de la noxa inicial. También se ha observado una correlación entre el desarrollo de queloides y/o cicatrices hipertróficas y la formación de bridas. Estas también disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes.

      Formación de abscesos

      Ocurre cuando la inmunidad del paciente es incapaz de eliminar el agente infeccioso e intenta controlar la expansión del patógeno por compartimentalización. Este proceso es ayudado por la combinación de factores que comparten una característica común: el impedimento de la fagocitosis. Estos factores inhiben la fagocitosis por interferencia con la activación del complemento.

      Virulencia bacteriana

      Los factores de virulencia bacterianos que interfieren con la fagocitosis y con la destrucción bacteriana mediada por neutrófilos influyen en la persistencia de infección y en la formación de abscesos. Entre estos factores se encuentra la formación de cápsula, el crecimiento de anaerobios facultativos, capacidad de adhesión y la producción de ácido succínico. La letalidad y evolución de la peritonitis aguda también es dependiente de la dosis del inóculo microbiano y existe un sinergismo entre las diferentes especies patógenas alterando la inmunidad del organismo:

      • Aerobios y anaerobios: la mezcla de aerobios con anaerobios es especialmente virulenta, ya que los gérmenes aerobios aumentan la virulencia de los organismos anaeróbicos al disminuir en la cavidad peritoneal el potencial redox, determinando un ambiente anaeróbico y otorgándoles nutrientes esenciales. Por otro lado, los gérmenes anaeróbicos aumentan la virulencia de los aerobios al destruir los antibióticos.

      • Enterococcus: puede jugar un rol importante aumentando la gravedad y persistencia de las infecciones peritoneales. En modelos animales de peritonitis con E. coli y B. fragilis en asociación con Enterococcus, las manifestaciones sistémicas de la infección peritoneal y las tasas de bacteriemia estaban aumentadas, así como la concentración de bacterias en el fluido peritoneal y la tasa de formación de abscesos. Sin embargo, los antibióticos que carecen de actividad específica contra Enterococcus, son frecuentemente usados con éxito en la terapia de peritonitis, por lo que su rol en infecciones intra-abdominales no complicadas es poco claro.

      • Hongos: algunos autores sugieren que las bacterias y los hongos existen como infecciones paralelas no sinérgicas con competencia incompleta, permitiendo la supervivencia de todos los organismos. De esta forma, si se trata solo la infección bacteriana se puede desarrollar un sobre-crecimiento de hongos, el cual puede aumentar la morbilidad.

      Etiología y clasificación

      Peritonitis primaria

      Es la infección de la cavidad peritoneal en la que no existe una fuente obvia de contaminación. También llamada peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Es claramente el tipo menos frecuente y en adultos se ve sobre todo en pacientes portadores de cirrosis con ascitis; tiene una alta mortalidad. Si bien puede presentarse como complicación en cualquier enfermedad que produce ascitis, el riesgo más alto de PBE es en pacientes con cirrosis descompensada. Pacientes con bajos niveles de proteína en el líquido ascítico (< 1 g/dl) tienen 10 veces más riesgo de desarrollar PBE que aquellos con mayores niveles de proteína.

      Más de un 90% de los casos de PBE son causados por una infección monomicrobiana. Los patógenos más comunes son: el Gram-negativo Escherichia coli (40%) y el Gram-positivo Streptococcus pneumoniae (15%). Microorganismos anaerobios se encuentran en menos del 5% de los casos y polimicrobianos en menos de 10%.

      Peritonitis secundaria

      Es la peritonitis aguda