Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi

      El diagnóstico diferencial incluye todas las etiologías del sangrado gastrointestinal alto, por consiguiente, el diagnóstico requiere una endoscopía digestiva alta.

      Se distinguen tres situaciones clínicas diferentes:

      • Tratamiento de la hemorragia varicosa aguda.

      • Prevención de un primer sangrado varicoso (profilaxis primaria).

      • Prevención de la repetición del sangrado tras un episodio de sangrado inicial (profilaxis secundaria).

      La escleroterapia endoscópica y la ligadura varicosa son medidas efectivas para detener el sangrado en hasta 90% de los pacientes. La ligadura endoscópica con banda es tan efectiva como la escleroterapia, pero tiende a tener menos efectos colaterales. Sin embargo, cuando hay un sangrado activo grave, la ligadura con banda por vía endoscópica puede ser más difícil de aplicar que la escleroterapia.

      En cuanto a la prevención de la repetición del sangrado, la erradicación endoscópica de las várices es altamente efectiva en reducir el riesgo de sangrado recurrente, disminuyendo la incidencia anual desde aproximadamente 80% a 20-30%.

      Como se mencionó, la ligadura con banda de las várices tiene una mejor relación eficacia/efectos colaterales que la escleroterapia y es el tratamiento endoscópico de elección para la erradicación de las várices esofágicas. La erradicación endoscópica de las várices esofágicas requiere varias sesiones (habitualmente alrededor de tres). Las várices pueden recurrir (aparentemente una tasa más alta después de la ligadura por banda que después de la escleroterapia), y por lo tanto, los controles endoscópicos regulares son imprescindibles para detectar y posibilitar la erradicación de várices recurrentes antes de que vuelvan a sangrar.

      Si bien parece lógico combinar las estrategias farmacológicas y endoscópicas para la profilaxis secundaria del sangrado, esta combinación sigue siendo controvertida por lo menos hasta que las várices hayan sido erradicadas por completo por endoscopía.

      Biopsias endoscópicas

      Procedimiento en el que se remueve tejido de un organismo vivo para examen microscópico y así establecer un diagnóstico, a través de los canales de trabajo del endoscopio. En la biopsia excisional se extirpa la lesión completa en un solo tiempo. Esta biopsia incluye habitualmente tejido normal adyacente para tener un margen de seguridad. Es ideal para lesiones pequeñas. En la biopsia incisional, se extirpa parte de la lesión, exclusivamente con un propósito diagnóstico. Se recomienda en lesiones de gran tamaño, en las que será necesario programar ulteriormente una intervención quirúrgica de gran envergadura.

      Figura 7-5

      Protocolo de toma de biopsias gástricas.

      Respecto a las biopsias para esófago de Barrett, se definen cuatro cuadrantes cada 2 cm, cuatro cuadrantes cada 1 cm en paciente con displasia conocida o sospechada, y biopsia específica a áreas irregulares (por frasco separado).

      En la esofagitis eosinofílica, se indican múltiples biopsias del esófago proximal y distal. Además, biopsiar estómago y duodeno (diagnóstico diferencial: gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Crohn).

      Respecto a la gastritis atrófica, el protocolo Houston-Updated Sydney System considera al menos cinco biopsias: (2) curvatura mayor y menor distal al antro (A1-A2), (1) curvatura menor a nivel del ángulo (A3) y (3) de la pared anterior y posterior del cuerpo proximal (C1-C2), Figura 7-5.

      En cuanto al grupo de enfermedades inflamatorias intestinales (EII), la vigilancia endoscópica de DALM (masa o lesión asociada a displasia) / CCR (cáncer colorrectal), sugiere un inicio desde 8-10 años del diagnóstico. El seguimiento se realiza cada 1-2 años.

      Para la pancolitis: cuatro cuadrantes, cada 10 cm, ciego a recto, mínimo 32 muestras.

      Enteroscopía de doble balón

      Consiste en la introducción, por vía oral o anal, de un endoscopio más largo y delgado que los tubos normales, junto a un sobretubo, ambos con un sistema de balones inflables, que posibilitan ir enhebrando el intestino para alcanzar su extensión y permitir así la observación y tratamiento de esta sección del tubo digestivo.

      Se estima que es uno de los métodos más completos de exploración del intestino delgado, al permitir la observación de tramos que hasta ahora eran inaccesibles. Es de gran utilidad en el estudio de pacientes con lesiones intestinales, como sospecha de enfermedad de Crohn, poliposis y tumores; alteraciones radiológicas en el intestino delgado, o que presenten hemorragias digestivas de origen indeterminado.

      Pero también su gran utilidad está dada porque posibilita tomar biopsias para confirmación histológica y permite el tratamiento de lesiones identificadas, siendo la principal indicación el sangrado oculto, cuyas causas más comunes pueden ser tratadas por vía endoscópica en el 95% de los casos.

      Asimismo, es de gran ayuda en colonoscopías difíciles, ya que permite la exploración del íleon con el sobretubo; en la modificación de intervenciones anatómicas quirúrgicas del tubo digestivo, como la anastomosis en Y de Roux, para resolver estenosis distales en cirugía bariátrica; en complicaciones biliares y la colocación de stent y otras aplicaciones por su capacidad de avanzar a sitios de poca accesibilidad.

      En síntesis, la endoscopía doble balón (EDB) es una técnica que revolucionó el estudio y tratamiento del intestino delgado (ID). La EDB es actualmente el procedimiento gold estándar no quirúrgico del ID.

      Manejo de la hemorragia digestiva alta no variceal

      La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva.

      Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangrado se ha detenido.

      Las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta son:

      1. Úlcera duodenal.

      2. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica).

      3. Úlcera gástrica.

      4. Mallory-Weis.

      Causas raras: fístulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, úlceras de boca anastomótica, cáncer gástrico.

      Existen elementos clínicos y endoscópicos (clasificación de Forrest) que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta (Ver Capítulo 11. Hemorragia Digestiva Alta).

      Existen distintas alternativas para terapia endoscópica:

      • Métodos térmicos: Heat Probe, Bicap, Láser, entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad, el láser es más costoso, menos práctico, puesto que el paciente tiene que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. Ofrece hemostasia adecuada en la mayoría de las hemorragias.

      • Inyección: existe la posibilidad de inyectar vasoconstrictores o agentes esclerosantes, lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. Logra crear una combinación de presión hidrostática, edema tisular, vasoconstricción y efectos inflamatorios en el área de la úlcera. El uso de Adrenalina, constituye la terapia más disponible y utilizada, ya que actúa por una combinación de taponamiento y vasoconstricción. Requiere inyección de volúmenes entre 15-45 ml si se utiliza como terapia única. La inyección es difícil en úlceras con base de fibrina, debiendo inyectar en una localización anticipada del vaso tributario. La hemostasia inicial se logra sobre el 90% de los casos, con un resangrado aproximado del 18%.

      • Métodos mecánicos: aplican los principios quirúrgicos para ocluir vasos sanguíneos. Actualmente existen disponibles