Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi

ser difícil de tratar. Las lesiones en el fondo gástrico son más difíciles, ya que el mecanismo de disparo se debilita en retrovisión. Los clips se desprenden a una o dos semanas de su colocación y sus resultados son comparables a inyectoterapia y terapias térmicas. El uso conjunto con otro tipo de terapia logra menor resangrado y puede disminuir la indicación de cirugía y mortalidad a la mitad.

      La EDA diagnóstica precoz permite estratificar pacientes en alto y bajo riesgo de resangrado con criterios endoscópicos y clínicos. La hemostasia endoscópica no está indicada en pacientes con estigmas de bajo riesgo y se reserva para pacientes con estigmas de alto riesgo de resangrado. El uso de clips para estigmas de alto riesgo presenta resultados prometedores, pero falta evidencia.

      Se han realizado numerosos estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión.

      Endoscopía digestiva baja

      Comúnmente llamada colonoscopía, es el procedimiento que permite examinar visualmente el interior de colon y recto, y también, si es necesario, la parte terminal, del intestino delgado (íleon). Se utiliza a modo de prueba diagnóstica, permite la extracción de biopsias y la realización de terapéutica endoscópica. La realización de este estudio con la extracción de pólipos, disminuye notablemente la mortalidad por el cáncer de colon.

      Entre sus aplicaciones diagnósticas y terapéuticas, se consideran las siguientes:

      Tratamiento de la hemorragia

       digestiva baja

      Se considera como una hemorragia digestiva baja (HDB) aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. Son masivas, cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 horas de hospitalización para mantener la hemodinamia estable del paciente.

      La HDB, al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz, se detiene espontáneamente en alrededor del 80% de los casos. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización.

      En los adultos, la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos.

      El plan de estudio y tratamiento incluye una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal, recto o parte distal del sigmoides. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas, la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. La primera, sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. Sin embargo, la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hacen que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno-yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad, una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes, en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que cinco (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante.

      El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. La experiencia acumulada es escasa, porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados, que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. Además, como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscópicamente, aun cuando el sangramiento es activo, su electrocoagulación es infrecuente. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. De estas series se puede concluir que este es un procedimiento de baja morbilidad, pero el seguimiento por 2-36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos.

      Finalmente, la rectosigmoidoscopía, sería el primer procedimiento que debería efectuarse ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visión del recto y de parte del sigmoides, donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que provocan rectorragia (pólipos rectales, rectosigmoiditis, colitis ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitológico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histológico. La colonoscopía, es el procedimiento de elección en los casos de hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopía normal. Además de lograrse una visión completa del colon, permite ver parte del íleon, mediante una ileoscopía retrógrada, y realizar técnicas diagnósticas como las descritas anteriormente, así como técnicas terapéuticas como polipectomía y electrocoagulación. La colonoscopía no impide estudios posteriores con bario o estudios angiográficos.

      Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias, y utilizando las medidas térmicas, farmacológicas y mecánicas, mencionadas anteriormente, el próximo paso es el tratamiento quirúrgico.

      (Ver Capítulo 23. Hemorragia Digestiva Baja)

      Polipectomía endoscópica

      Es, sin duda, el procedimiento más frecuentemente utilizado hoy en día. Comúnmente, mediante el uso de un endoscopio e instrumentos utilizados a través del canal de trabajo, se extirpan las lesiones de la pared del tubo digestivo. Las técnicas utilizadas varían según el tamaño del pólipo hallado. De acuerdo a ello, se describe la resección con asa fría con o sin inyección previa de epinefrina/adrenalina, y la resección con asa caliente (diatermia) con o sin realización de la inyectoterapia, recién mencionada. Estas dos últimas modalidades se reservan para aquellas lesiones que poseen tamaños considerables y no son objeto de extirpación con pinza (pólipos <5 mm), Figura 7-6.

      Este procedimiento puede realizarse en forma ambulatoria, en tanto la hospitalización se reserva para aquellos pacientes portadores de alguna enfermedad asociada, pólipos de gran tamaño o pólipos múltiples.

      La terapia anticoagulante no impide la realización de una colonoscopía, sin embargo, no es recomendable realizar una polipectomía bajo esta circunstancia.

      Figura 7-6

      Esquema de polipectomía.

      La preparación del colon es un factor fundamental para la realización de una polipectomía. Permite una exploración adecuada, visión óptima de la lesión y una evaluación más apropiada de ella, todo lo cual disminuye la probabilidad de complicaciones. Actualmente se emplea una solución electrolítica de polietilenglicol por vía oral, administrada de forma fraccionada.

      La sedación del paciente durante el procedimiento es de vital importancia, ya que permite la realización de la polipectomía sin apresuramiento, con adecuada insuflación y en un paciente tranquilo. En la actualidad, la sedoanalgesia se compone de una benzodiacepina como el midazolam, un analgésico opiáceo, como la meperidina o fentanilo, y un antiespasmódico, como la escopolamina, si es necesario.

      Las lesiones polipoideas del intestino grueso son con mayor frecuencia adenomas. Por ello se enuncia que se interrumpe la secuencia adenoma–carcinoma, constituyéndose en la mejor herramienta actual para prevenir el cáncer colorrectal. Debido a que estos pueden preceder o transformarse en lesiones malignas, el propósito de la polipectomía es remover toda la lesión o lesiones, y así dejar