Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi

inferior al 2%. Las cirugías por enfermedad inflamatoria sin perforación (por ejemplo, apendicitis aguda, diverticulitis aguda, colecistitis aguda), tienen un riesgo de menos del 10% de desarrollar peritonitis y absceso peritoneal. Este riesgo aumenta hasta más de un 50% en caso de gangrena intestinal y perforación visceral. Siempre se debe tener presente que puede haber un proceso de contaminación producto de una falla en los mecanismos de asepsia y/o antisepsia.

      • Peritonitis terciaria: es poco frecuente (< 2% de todas las causas de peritonitis), pero su incidencia es mucho mayor en pacientes que requieren ingreso en UCI por infecciones abdominales graves.

      • Absceso peritoneal: la incidencia de formación de un absceso después de una cirugía abdominal es menor a 1-2%. Este riesgo aumenta a 10-30% en caso de: perforación preoperatoria de víscera hueca, contaminación fecal de la cavidad peritoneal, isquemia intestinal, retraso en el diagnóstico y tratamiento inicial, necesidad de re-operación, e inmunosupresión.

      Manifestaciones clínicas

      El diagnóstico de peritonitis es esencialmente clínico. La anamnesis debe incluir antecedentes de cirugías abdominales recientes, episodios previos de peritonitis, viajes, uso de inmunosupresores y la presencia de enfermedades que pueden predisponer a infecciones intra-abdominales (enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, úlcera péptica, etc.). Se debe mantener un alto índice de sospecha en pacientes con ascitis, particularmente aquellos con deterioro clínico agudo, ya que un 30% de los pacientes con PBE son completamente asintomáticos.

      Síntomas:

      • Fiebre y calofríos (en alrededor de un 80% de los pacientes).

      • Malestar y dolor abdominal (> 70% de los pacientes): es el síntoma principal, es de carácter sordo y pobremente localizado. El dolor aumenta con cualquier movimiento y presión local.

      • Anorexia, náuseas y vómitos (que pueden deberse a la patología subyacente).

      • Distensión abdominal.

      • Diarrea.

      • Íleo.

      • Ascitis que no mejora tras la administración de diuréticos.

      Los síntomas pueden ser sutiles en pacientes inmunosuprimidos, usuarios de corticoides, diabéticos con neuropatía avanzada y en pacientes hospitalizados, especialmente en edades extremas en que existe una discordancia entre las manifestaciones clínicas y la gravedad de la condición. En presencia de ascitis, la disminución de la fricción entre las superficies peritoneales parietal y visceral puede reducir los síntomas de dolor abdominal, como se ve en pacientes con PBE.

      Signos: Al examen físico los pacientes con peritonitis tienen mal aspecto y suelen evitar todo movimiento de la pared abdominal.

      • Temperatura > 38 °C, aunque con sepsis grave pueden llegar a ser hipotérmicos.

      • Taquicardia, como resultado de la liberación de mediadores inflamatorios y disminución del volumen circulante efectivo.

      • Hipovolemia y deshidratación progresiva causada por el tercer espacio en el intestino y cavidad peritoneal, además de los vómitos, anorexia y fiebre.

      • Hipotensión (5-14% de los pacientes).

      • Facie peritoneal o hipocrática (perfil enjuto, palidez, mejillas hundidas, nariz afilada, enoftalmos, cianosis labial y signos de deshidratación).

      • Abdomen distendido.

      • Signos de irritación peritoneal al examen físico (Blumberg).

      • Rigidez de la pared abdominal.

      • Sonidos intestinales disminuidos o ausentes.

      • Falla renal, con oliguria o anuria.

      • Shock séptico.

      Estudio diagnóstico

      El diagnóstico es principalmente clínico, sin embargo, se pueden realizar una serie de pruebas para confirmar su existencia.

      Exámenes de laboratorio

      • Hemograma: la mayoría de los pacientes tienen leucocitosis con desviación izquierda en el recuento diferencial. En etapas avanzadas puede haber leucopenia, especialmente en sepsis originada por microorganismos Gram negativos.

      • Hemocultivos: pueden ayudar a guiar el tratamiento antibiótico específico. Son positivos para el agente causal en el 33% de los pacientes con PBE.

      • Gases arteriales, electrolitos y función renal: se observa acidosis metabólica progresiva, con deshidratación y falla renal.

      • Perfil bioquímico: alteración de las pruebas hepáticas y la medición de albúmina sérica permite el cálculo del gradiente de albúmina sérica-ascítica, el cual con frecuencia es > 1,1 en PBE.

      • Análisis de líquido peritoneal: el líquido debe ser evaluado para glucosa, proteínas, LDH, recuento celular, tinción de Gram y cultivos aeróbicos y anaeróbicos. El fluido de la peritonitis bacteriana generalmente muestra un pH bajo (menor a 7,31) y niveles de glucosa bajos, con elevados niveles de proteínas y de LDH.

      – En PBE el recuento de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) es de 250 células/^µl o más (sensibilidad 93%, especificidad 94%), en relación con un cultivo bacteriano positivo. Cuando los resultados del cultivo de líquido ascítico son negativos pero el recuento de PMN es de 250 células/^µL o más, se establece una “ascitis neutrocítica con cultivo negativo” (probable PBE).

      – Se sospecha peritonitis secundaria cuando existe una disminución del nivel de glucosa del fluido peritoneal (< 50 mg/dL), un nivel de LDH mayor al sérico, un recuento de leucocitos superior a 10.000 células/^µl, altos niveles de amilasa, un pH inferior a 7,0, múltiples organismos en la tinción de Gram, o desarrollo de anaerobios en los cultivos.

      – La peritonitis tuberculosa se identifica por ascitis con alto contenido de proteínas, glucosa baja, elevado recuento de glóbulos blancos y predominio de linfocitos. Un nivel de proteínas en el líquido peritoneal > 2,5 g/dl, LDH > 90 U/ml, o un recuento de > 500 células/^µl de predominio mononuclear deben plantear la sospecha de peritonitis tuberculosa, pero tienen una especificidad limitada para el diagnóstico.

      Imágenes

      • Radiografía simple de abdomen: se utiliza para la valoración general del paciente con abdomen agudo. Se busca la presencia de aire libre, que es indicativo de una víscera perforada, sin embargo, su valor diagnóstico específico es limitado.

      • Ecografía: Permite establecer ciertos diagnósticos específicos (Colecistitis aguda, lesiones hepáticas, apendicitis aguda, etc.). El examen puede estar limitado por la incomodidad del paciente, distensión abdominal, y la interferencia del gas intestinal. La punción, aspiración y colocación de drenajes guiada por ecografía se ha convertido en una herramienta valiosa en el diagnóstico y tratamiento de las colecciones intra-abdominales. Entre sus ventajas está el bajo costo, portabilidad y disponibilidad.

      • Tomografía axial computada: Es probablemente el examen de elección en el estudio etiológico de un cuadro de peritonitis. Puede detectar pequeñas cantidades de líquido, áreas de inflamación, etiología de la peritonitis y otras patologías del tracto gastrointestinal, con una sensibilidad cercana al 100%.

      Diagnóstico diferencial

      Múltiples enfermedades pueden imitar los síntomas y signos de la peritonitis y sepsis abdominal:

      Gastrointestinales:

      • Inflamación o infección aguda abdominal, por ejemplo, pancreatitis aguda.

      • Obstrucción intestinal.

      • Peritonitis granulomatosa (infestaciones parasitarias, sarcoidosis, tumores, enfermedad de Crohn,