Psicoterapia Integrativa EIS. Roberto Opazo

la terapia de los desórdenes psicológicos; en estudios de doble-ciego, han logrado superar significativamente al efecto placebo. "Aun cuando tales drogas no curan los desórdenes mentales, pueden – cuando son utilizadas apropiadamente – producir un alivio significativo de los síntomas" (apa,Dictionary of Psychology, 2007, p. 755).

      Los fármacosantipsicóticos,por ejemplo, aportan una gran ayuda a pacientes esquizofrénicos en fase productiva, es decir, a aquellos que presentan delirios y alucinaciones. Pacientes que presentan otra sintomatología – por ejemplo, apatía o aislamiento – a menudo no responden bien a la medicación antipsicótica (Lehman et al., 1999). En la actualidad, la clozapina constituye una muy buena alternativa para la terapia de esquizofrénicos en fase no productiva; sin embargo, en un 1 a 2% de los casos, tiene un efecto negativo sobre los glóbulos blancos (Wahlbeck et al., 1999). A su vez, la tasa de recaídas tiende a ser grande, cuando los pacientes dejan de tomar los fármacos antipsicóticos; un 75% vuelve a presentar síntomas durante el año siguiente; y, en los largos plazos, prácticamente todos terminan recayendo (Gitlin et al., 2001). Incluso los pacientes que continúan tomando la clozapina, por ejemplo, presentan un 15 a un 20% de probabilidades de recaer (Leucht et al., 2003).

      Un tema de la mayor importancia, se refiere al uso de antipsicóticos en combinación con psicoterapia. En psicóticos, la farmacoterapia sola – aun cuando sea efectiva – tiende a no aportar en territorios de alta relevancia: dificultades interpersonales, logros vocacionales, pobreza en la capacidad de resolución de problemas, etc. Por otra parte, la psicoterapia sola tiende a ser inefectiva en el tratamiento de psicóticos. Por lo tanto, "agregar psicoterapia a la farmacoterapia, podría apuntar a disminuir la disfunción psicosocial o a mejorar la calidad de vida, sin tener un efecto directo sobre la esencia de la problemática psicótica del desorden mental" (Thase y Jindal, 2004, p. 744).

      Los aportes del Ritalín (metilfenidato) marcan un hito en el abordaje terapéutico de los niños condéficit atencional e hiperactividad. Existe, desde hace más de 60 años, aunque su auge se inició a comienzo de los noventa. Puesto que entre el 3 y el 5% de los niños presentan estos problemas, los aportes del fármaco no han sido menores. En la gran mayoría de los casos, el medicamento logra "lentificar" al niño y aumentar su capacidad de concentración. En un sentido genérico, el Ritalín tiende a reducir las conductas agresivas, disruptivas e inapropiadas; por ejemplo, el niño se torna menos negativo, más receptivo a los padres y menos impulsivo en la sala de clases. Por supuesto, el Ritalín no funciona igualmente bien en todos los aspectos del déficit atencional y/o de la hiperactividad; tampoco funciona con igual eficacia en todos los pacientes (Garber, Daniels y Spizman, 1996). Es un estimulante del sistema nervioso central y se asume que es un activador del tronco cerebral y de la corteza. Entre sus efectos secundarios más frecuentes se encuentran el nerviosismo, el insomnio y la disminución del apetito. Más recientemente se ha desarrollado Concerta, un comprimido que también libera metilfenidato, pero en forma gradual durante 12 horas. Por su parte el Focalín es dos veces más potente que el Ritalín y tiene menos efectos secundarios. En 2006, la fda aprobó el Daytrana, parche transdérmico a base de metilfenidato. Anualmente, el Ritalín y sus derivados venden sobre tres mil millones de dólares en los Estados Unidos.

      Recientemente, sin embargo, un estudio ha cuestionado fuertemente los aportes de los psicofármacos en niños con déficit atencional (Riddle, 2012). En un seguimiento de 186 niños de seis años, realizado en el hospital John Hopkins, se constató que el 90% de los niños tratados con psicofármacos seguían presentando los mismos problemas de hiperactividad, de bajo control de impulsos y/o de déficit atencional. En un sentido genérico, la terapia conductual y cognitivo-conductual aportaban más que la farmacoterapia.

      Los diversosansiolíticostienden a ser usados en el trastorno de ansiedad generalizada, en diferentes fobias, en ansiedad social, en crisis de pánico, etc. Ansiolíticos como el Valium o el Librium, logran deprimir la actividad del sistema nervioso central; reducen la tensión y la ansiedad, sin causar excesiva somnolencia. Sin embargo, dado el hecho que abaten los síntomas sin resolver los problemas que los generan, tienden a ser consumidos en exceso, con lo cual se va produciendo una dependencia psicológica; el alivio inmediato pasa a ser muy reforzante para la futura ingesta del psicofármaco (Myers, 2001).

      También es necesario destacar el aporte que ha venido realizando el Viagra (sildenafil) en el ámbito de las disfunciones eréctiles. Aprobado su uso en 1998 – para los Estados Unidos – el medicamento bloquea las enzimas que inhiben la erección. El medicamento por sí solo no produce erección, y se requiere de una estimulación erógena adicional. Además, presenta muy diversas contraindicaciones, en especial para personas con problemáticas cardíacas. Con todo, el Viagra ha venido aprobando su examen final; a través de sus pocos años de uso, ha mostrado alrededor de un 75% de éxito (LoPiccolo y Van Male, 2005). Tan exitoso ha sido el impacto del Viagra, que ha logrado que se cuestione el sentido de seguir usando terapias psicológicas para las disfunciones de erección: "La fuerza de la evidencia para el sildenafil es tal (Burls et al., 2001; Fink et al., 2002) que genera preguntas obvias y razonables acerca del sentido de los tratamientos psicológicos en la situación actual" (Roth y Fonagy, 2005, p. 370). Por supuesto, el Viagra no produce en el usuario el perfil de un "latin-lover"; pero sí facilita la erección… y la confianza en la erección. Dado el alto número de personas que presentan problemas de erección, el uso del Viagra ha significado un aporte eficiente y significativo para millones de personas a través del mundo.

      Un especial motivo de preocupación surge en torno al consumo dehipnóticos, los cuales son de uso habitual en personas con problemas de insomnio. Para el año 2010 en los Estados Unidos, se estimó que entre el 6 y el 10% de la población adulta utilizó hipnóticos en forma sistemática (Petersen, 2011). Ya en 1979 un estudio de la American Cancer Society había encontrado que el consumo de hipnóticos se asociaba con "muertes excesivas"; puesto que el tema no era el objetivo central del estudio, estos datos fueron desperfilados.

      Una investigación reciente sobre los efectos de los hipnóticos ha arrojado resultados francamente alarmantes. En un estudio de Kripke, Langer y Kline (2012), se trabajó con una muestra de 10.529 pacientes con cáncer -pertenecientes al – "Geisinger Health System" – que recibieron la prescripción de utilizar hipnóticos, y con una muestra control de 23.676 pacientes sin prescripción de hipnóticos; el promedio de edad de las muestras fue de 54 años. Las muestras fueron ajustadas en términos de enfermedad, edades, género, fumar, masa corporal, estatus marital, uso de alcohol, etc. A continuación, se hizo un seguimiento entre los años 2002 y 2007. Durante el período de seguimiento, aquellos que utilizaron hipnóticostuvieron una mortalidad cuatro veces mayorque quienes no los utilizaron. Dada la relevancia de estos resultados se hace imperativo el generar réplicas a esta investigación.

      Otra vertiente significativa de la psicofarmacoterapia, se relaciona con el uso de las sales de litio. Descubierta su utilidad en los años cuarenta, aún hoy no se conocen sus mecanismos operativos. Una cifra bastante "confiable" se refiere a su utilidad en el tratamiento deltrastorno bipolar. En estudios controlados con placebo, el 78% de los pacientes maníacos responde bien al litio. De los pacientes bipolares en fase depresiva, el 79% tienden a responder bien al litio (Silva, 2006), aun cuando en ocasiones se requiere del apoyo adicional de un antidepresivo. La administración de litio puede adquirir también un carácter preventivo en relación a eventuales fases maníacas (Feldman, 2005). En la vertiente "negativa", se puede señalar que cuando se retira el litio, el trastorno tiende a reaparecer. Por otra parte, los efectos colaterales del litio – tales como temblores, trastornos de memoria, alzas de peso, etc. – , no son menores; aun así, los beneficios tienden a ser significativamente mayores.

      El uso deantidepresivosinfluye modificando afectos, cogniciones y conductas. De especial importancia para nuestro análisis, es el hecho que el mero uso de antidepresivos – sin mediar psicoterapia alguna – tiende a modificar el estilo cognitivo en pacientes deprimidos. "Estudios comparativos típicamente encuentran que la farmacoterapia u otras intervenciones pueden producir tanto cambio en la cognición como lo hace la terapia cognitiva" (Hollon y Beck, 2004, p. 453). Lo probable aquí es que el medicamento genereafectosmás positivos; éstos a su vez pasarían a facilitar la génesis de un estilo cognitivo positivo, que les sea consistente.