Psicoterapia Integrativa EIS. Roberto Opazo

a choques eléctricos dolorosos e inevitables; hicieran lo que hicieran, los perros igualmente recibían los choques. A poco andar, los perros desarrollaron desesperanza, la cual estaba caracterizada por tres tipos de déficit: déficit motivacional y conductual, los perros eran lentos al iniciar conductas, poco propensos a actuar; déficit emocional, se mostraban rígidos, apáticos, atemorizados y alterados; déficit cognitivo, los perros demostraron poca capacidad de aprendizaje en situaciones nuevas. Aunque se les puso en una situación en la que podían evitar el choque, no aprendieron a hacerlo (Maier y Seligman, 1976).

      En esta perspectiva de desesperanza, se ha constatado que personas fuertemente deprimidas – que llegan a creer que su conducta no podrá arreglar las cosas – quedan muy propensas al suicidio (Traskman-Bendz y Alsen, 1997).

       El desamparo aprendido muestra su contraparte "terapéutica", su "rewind", en la que podríamos denominar esperanza aprendida.

       El psiquiatra Curt Richter (1957) trabajó con ratas domesticadas y con ratas salvajes. Las "domesticadas", eran ratas criadas en cautiverio, acostumbradas a convivir en grupos, y comparativamente más "pacíficas". Las "salvajes", eran ratas recién capturadas, más "individualistas", que se caracterizaban por su agresividad y ferocidad, desconfianza, y propensión a escapar.

       Richter sumergía las ratas en un tanque cilíndrico con agua, en el cual eran llevadas a nadar hasta hundirse. El promedio de tiempo de supervivencia – para las ratas "domesticadas – era de 10 a 15 minutos con el agua a 70 °F, de 60 horas a 95 °F, y de 20 minutos a 105 °F. Los números eran diferentes para las ratas "salvajes": todas murieron antes de los 15 minutos de su inmersión en el tanque. ¿La explicación? Posibles derivados emocionales del percibirse aprisionadas.

       Los resultados más relevantes, sin embargo, se produjeron tras una variante de la investigación. Si ratas "salvajes" eran rescatadas del agua, unas cuantas veces, en momentos cercanos a su muerte, luego nadaban incluso más que la ratas "domesticadas". "De esta forma las ratas aprendieron rápidamente que la situación no era realmente desesperanzada; de ahí en adelante se volvieron nuevamente agresivas, trataron de escapar, y no dieron señales de rendirse. Las ratas salvajes así condicionadas nadaron tanto o más que las domesticadas" (Richter, 1957, p. 196). Algunas lograron nadar hasta 80 horas… antes de hundirse definitivamente. En suma, habían adquirido "esperanza aprendida".

      

      Por su parte Sandler y Quagliano (1964), informaron de monos que aprendieron a autoaplicarse un choque eléctrico suave para evitar uno fuerte posterior. Los investigadores fueron aumentando la intensidad del primer choque y disminuyendo a cero el segundo choque. Los monos siguieron automutilándose, sobre la base de la "creencia" en un segundo

       choque que jamás llegaría. Uno de los monos llegó a autoadministrarse alrededor de 1900 choques en estas condiciones. En seres humanos, condiciones similares hicieron que algunas personas incluso aumentaran la intensidad del primer choque, como "haciendo méritos" para que no llegara el segundo (Stone y Hokanson, 1969).

      Trabajando con asmáticos, Luparello et al. (1971) lograron producir ataques de asma en personas que creyeron erróneamente que estaban inhalando sustancias irritantes. Trabajando con pacientes alcohólicos, Marlatt et al. (1973) encontraron que el creer que estaban consumiendo "gin tonic" (cuando realmente solo consumían agua tónica sin gin), condujo a producir en esos pacientes síntomas de ebriedad.

      Wolpe y Rowan (1989), sostienen que las primeras crisis de pánico no provienen de procesamientos cognitivos sino de otros factores desencadenantes. Sin embargo, informan que la evidencia existente es compatible con el hecho que las cogniciones pueden desencadenar crisis de pánico, como lo han sostenido Sanderson y Beck (1989). Esto avala la utilidad del manejo cognitivo en la prevención de futuras crisis de pánico.

      El valor predictivo de las expectativas de autoeficacia fue constatado por Bandura (1977). Trabajó con pacientes fóbicos a las serpientes, que habían finalizado un programa terapéutico de modeling participante. Se trataba de predecir la conducta futura de esos pacientes en relación a las serpientes. Si la predicción se establecía sobre la base de la conducta pasada con las víboras, la precisión predictiva era de un 72%. Si la predicción se establecía sobre la base de las expectativas de autoeficacia de los propios pacientes, la precisión predictiva era de un 79%. De este modo, una predicción basada en un informe verbal cognitivo, superaba en precisión a una predicción basada en un despliegue conductual.

Evidencias en el cambio terapéutico

      En relación al cambio terapéutico alcanzado por vías cognitivas, el efecto placebo puede ser considerado como una importante fuente cognitiva de cambios. "Cualquier técnica puede ser efectiva si es presentada con una gran seguridad profesional y si se generan expectativas de mejoría" (Thoresen y Mahoney, 1974 p. 28). Así, el efecto placebo depende fundamentalmente de mecanismos cognitivos: la expectativa de cambio; y, para construirla, pasa a ser muy importante la confianza en la terapia y la confianza en el terapeuta.

      En un sentido genérico, las evidencias en favor de la "fuerza" del efecto placebo han venido en aumento. En un amplio estudio realizado en Alemania (Scriba, 2011), se constató que este efecto se muestra como potente en ansiedad, en depresiones moderadas y en dolor. Al recibir un placebo – que puede ser una vitamina, hierbas, etc. – , el cerebro de la persona libera sus propios analgésicos opioides, lo cual puede causarle alivio, mejorar su respiración, mejorar su ritmo cardíaco, calmar los problemas digestivos, calmar el estrés, etc. Para que el efecto placebo funcione mejor, es muy importante la calidad de la relación entre el paciente y la persona que le administra el placebo.

      Al revisar los efectos de los psicofármacos veíamos que, incluso en los psicofármacos más efectivos, el rol del efecto placebo tiende a ser muy alto. En el ámbito de la psicoterapia, el rol del efecto placebo tiende a ser alto también; solo que – en este caso – los mecanismos operativos se encuentran más cercanos a la psicoterapia misma. Así, no resulta tarea fácil el delimitar cuándo una expectativa y/o una creencia, es parte del mecanismo placebo; y cuando pasa a ser parte de la terapia misma.

      Se ha constatado que los antidepresivos y el efecto placebo tienden a operar a través de las mismas vías cerebrales (Leuchner, 2001). Sin embargo, los efectos alcanzados por vía placebo no tienden a mantenerse por mucho tiempo. En un interesante estudio se comparó el índice de recaídas de pacientes con depresión mayor; un grupo fue tratado con terapia interpersonal más nortriptilina, el otro fue tratado con terapia interpersonal más placebo. El período de follow-up se extendió por 16 semanas después de los tratamientos. La tasa de recaídas fue de 20% para el primer grupo, y de 64% para el grupo terapia interpersonal más placebo (Reynolds et al., 1999). En esta investigación, el efecto placebo se alcanzó por la vía de una píldora inerte.

      La calificación de placebo para una píldora no presenta grandes problemas; se trata de una sustancia inerte o no terapéutica. Por otra parte, una intervención psicológica placebo, requiere ser "teóricamente inerte" (Rosenthal y Frank, 1956). En años recientes Lambert (2005) realizó una exhaustiva revisión de la investigación que compara distintos tipos de efectos placebo, con el efecto de diferentes psicoterapias. Para el efecto placebo "solo", el porcentaje de éxito promedio fue de alrededor de 37%. Para el efecto promedio de la psicoterapia – el cual involucra inevitablemente una cuota de efecto placebo – el éxito alcanzó a un 70%. De interés resulta el dato que el promedio de "éxito" del no tratamiento – recuperación espontánea, efecto del apoyo social, etc. – , fue de un 13%.

      Cabe destacar que el efecto placebo, no actúa de igual forma en los diferentes desórdenes psicológicos. Por ejemplo, en trastornos depresivos el efecto placebo se presenta con una fuerza muy superior, en comparación con su accionar en trastornos de ansiedad (Norcross, 2006). Se ha encontrado también que "cuando se inició la investigación en drogas a mediados de los ochenta, para tratar a obsesivo-compulsivos, la tasa de respuesta placebo fue casi