Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi

Sepsis o abscesos que no responden a drenaje percutáneo.

      – Obstrucción intestinal distal completa.

      – Hemorragia incontrolable de la fístula.

      – Remoción de masas/cuerpos extraños.

      – Incapacidad de manejar la fístula sin drenaje quirúrgico.

      – Fístulas Aorto-entéricas: es una emergencia, la cirugía se debe realizar apenas se realice el diagnóstico.

      • Cirugía tardía: es más común en pacientes cuyas fístulas no han cerrado después de varias semanas. Casos específicos incluyen:

      – Alto volumen proveniente de la fístula, incluso después de que al paciente se le haya suspendido la alimentación enteral y haya comenzado con nutrición parenteral.

      – Signos de infección después de un apropiado tratamiento antibiótico y drenaje de abscesos.

      – Hemorragia incontrolable.

      Los procedimientos quirúrgicos asociados a fístulas también pueden clasificarse en paliativos o definitivos:

      • Paliativos: no resuelven la fístula directamente.

      – Drenaje de abscesos.

Tabla 6-2

      Factores que influyen en el cierre espontáneo

       de una fístula.

      – Enterostomía para nutrición.

      – Ostomías derivativas.

      • Definitivos: destinados a resolver la fístula directamente.

      – Se indican una vez controlado el proceso infeccioso y en un estado nutricional adecuado del paciente.

      – Pretenden restablecer la continuidad intestinal y eliminar la fístula.

      Pronóstico

      El 60% de las fístulas cierra espontáneamente con tratamiento conservador luego de controlada la sepsis y adecuado aporte nutricional. Además, existen factores favorables y desfavorables que influyen en el cierre espontáneo de una fístula (Tabla 6-2).

      Se debe considerar una intervención quirúrgica si la fístula no ha cerrado en 30-40 días.

      La mortalidad asociada a fístulas es de aproximadamente el 10%.

      Drenajes

      Definición

      Un drenaje es una estructura ajena al organismo que mantiene la continuidad entre un espacio o cavidad y el exterior, sin embargo, en algunas situaciones pueden comunicar dos cavidades internas.

      Características

      Un drenaje ideal debe ser:

      • Suave y plegable, para no comprimir estructuras vecinas.

      • Tener las propiedades necesarias para drenar lo que se requiere.

      • No irritar los tejidos con los que entre en contacto.

      • No descomponerse en contacto con el líquido a drenar.

      • Permitir cuantificar los fluidos drenados.

      • Fácil de remover.

      Según sus indicaciones, se eligen modelos laminares o tubulares.

      Clasificación

      Según mecanismo de acción

      • Pasivos: funcionan por diferencias de presión y gravedad, sin aplicación de aspiración.

      • Activos: son aspirativos, utilizan un dispositivo que crea presión negativa para generar succión. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino.

      • Irrigación-aspiración: es una variante de los drenajes activos, que además permiten infundir fluido al lugar donde se encuentra ubicado. Se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones.

      Según su objetivo

      • Terapéuticos: su objetivo es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la patología de base, se puede acompañar de riesgo de enterotomías, infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. Según las características de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%.

      • Profilácticos: su objetivo es evitar la acumulación y permitir la salida de exudados y fluidos que no serán absorbidos por el propio organismo. Además, pueden servir de testigos, evidenciando una complicación quirúrgica en forma precoz al observar las características del fluido drenado (por ejemplo, filtración de anastomosis). Están indicados en casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo.

      Según circuito

      • Abiertos: no poseen un reservorio propio, son pasivos.

      • Cerrados: tienen un recolector propio, pueden ser pasivos o activos.

      Permanencia

      La permanencia de un drenaje dependerá de la razón de instalación de este y de la evolución del paciente, por esto el momento del retiro del drenaje debe decidirlo el cirujano responsable del paciente. Los criterios que se deben tomar en cuenta son:

      • Calidad del exudado: seroso, serohemático, hemático franco, bilioso, bilipus, purulento, fecaloídeo.

      • Débito: se debe considerar la cantidad que se está drenando.

      • Ubicación: considerar la cavidad que se está drenando.

      Estos factores deben ser considerados en conjunto. En general, los drenajes se retiran cuando el exudado es seroso/serohemático y su débito sea el mínimo fisiológico. Esto variará dependiendo de la cavidad que se esté drenando, por ejemplo, es esperable que una sonda nasogástrica drene menos de 300 ml, que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en 24 horas, o que un drenaje de la cavidad peritoneal drene menos de 50 ml en 24 horas.

      Tabla 6-3

      Ejemplos de drenajes más usados.

      Riesgos de los drenajes

      Es importante destacar que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada ni tampoco compensan las transgresiones de los principios quirúrgicos básicos (asepsia, hemostasia).

      El drenaje constituye una comunicación entre una “cavidad limpia” y el medio externo. De este modo, es posible que se desarrolle una infección retrógrada. Otro riesgo que tienen los drenajes es la compresión o lesión de estructuras vecinas.

      En ocasiones pueden producirse problemas al momento del retiro del drenaje como la ruptura de este y quedar parte de él en la cavidad o exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales).

      Bibliografía

      Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Schwartz’s Principles of Surgery. 9^th ed. United States: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2010.

      Crovari F. Ostomías, fístulas y drenajes. Curso med502-a Integrado de Clínicas Quirúrgicas. Pontificia Universidad Católica de Chile; 2013.

      Surgery. 13^th ed. United States: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2010.

      Pal N. Intestinal fístula surgery. Medscape J Med [internet]. 2011 Dec. [cited