Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi

efectiva de las bolsas o dispositivos recolectores.

      • Lejos de citarices preexistentes.

      • Lejos de zonas de piel afectadas por enfermedades crónicas: debido a que tienen mayor riesgo de dermatitis e infección.

      • Pasa a través del músculo recto abdominal: pues corresponde a una zona firme, con menor riesgo de herniación.

      La creación de una ostomía puede ser quirúrgica, endoscópica o laparoscópica

      Tipos de ostomías

      Esofagostomía

      Está indicada en lesiones esofágicas agudas por patología benigna, tales como ingestión de sustancias cáusticas con necrosis transmural del esófago, o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante. En estos casos se efectúa una esofagostomía cervical, con resección esofágica, y colocación de drenajes en mediastino y pleuras, además de una yeyunostomía de alimentación.

      Gastrostomía

      Indicada en pacientes que no se pueden alimentar vía oral debido a un trastorno de la deglución o afagia (pérdida de la capacidad de deglución). Se realiza a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. La sonda puede ser instalada por laparotomía o en forma percutánea guiada por un endoscopio.

      Yeyunostomía

      Puede ser utilizada para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal, por ejemplo, en traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo.

      Ileostomía

      Es la apertura del íleon distal hacia la pared abdominal. Esta cirugía es más exigente en su confección que una colostomía, debido a que el contenido del íleon es más líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella, de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida 2-3 cm sobre el plano de la piel.

      La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia: en general en el cuadrante inferior derecho del abdomen, por debajo del ombligo, a través del músculo recto abdominal, alejado de prominencias óseas, de pliegues de la piel y cicatrices.

      El flujo diario a través de una ileostomía es inicialmente 1-2 litros y disminuye a 500-800 ml después de uno a dos meses, con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. La descarga es continua, aumentando levemente después de las comidas, transgresión alimentaria, episodios de gastroenteritis, obstrucción parcial o recurrencia de enfermedades inflamatorias.

      Los pacientes portadores de una ileostomía pueden vivir en un estado de leve deshidratación y, en consecuencia, tienen niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. Otra alteración metabólica que presentan estos pacientes es la formación de cálculos urinarios, debido al estado permanente de deshidratación, por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquidos. Además, la pérdida de sales biliares a través de la ileostomía y la interrupción de la circulación entero-hepática, ya sea por resección o inflamación del íleon, hacen que un grupo importante de estos pacientes presenten colelitiasis.

      Indicaciones:

      • Protección de anastomosis: a menudo una ileostomía se utiliza para desviar el tránsito intestinal en el período postoperatorio de una cirugía colorrectal. Aunque su presencia no evita las dehiscencias de anastomosis, sí disminuye la gravedad de estas si se presentaran y con ello la necesidad de re-intervenciones y la mortalidad de estos pacientes.

      • Post-Proctocolectomía total: la cual se realiza en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis familiar o cáncer.

      Tipos de ileostomías:

      • Definitiva/Temporal: las ileostomías temporales a menudo se usan para proteger una anastomosis con riesgo de filtración (aquellas realizadas en el recto bajo, en un campo irradiado, en un paciente inmunodeprimido o desnutrido y en algunas operaciones de urgencia). En esta modalidad la ostomía a menudo se realiza como una ileostomía en asa. Las indicaciones para efectuar una ileostomía definitiva han ido en franca disminución en la actualidad. Pacientes con colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y poliposis familiar de colon, sometidos a una proctocolectomía total, hoy en día se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. En general, en estos casos se construye una ileostomía en asa, que posteriormente requiere de una cirugía local para reconstruir el tránsito.

      • Terminal: corresponde a una ileostomía que no se continúa con ningún segmento intestinal distal. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke (Figura 6-1) en estos momentos se reserva para pacientes en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. Se confecciona con una porción de íleon distal de 6-8 cm de largo, con buena irrigación, y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. La porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel. Esta ostomía debe quedar protruida 2-3 cm sobre el plano, de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía, evitando el contacto con la piel.

Figura 6-1

      Ileostomía terminal tipo Brooke.

      • En asa: el intestino no se interrumpe completamente, ya que se continúa con un segmento hacia distal, quedando un lumen proximal evertido (2-3 cm sobre la piel). Cumple la función de desviar el contenido intestinal para proteger anastomosis. Tiene la ventaja de que el cierre posterior se puede realizar sin la necesidad de una laparotomía formal: la ileostomía se libera de la piel, tejido subcutáneo y fascia; se re-anastomosa reintegrándola a la cavidad peritoneal con facilidad.

      Colostomía

      Es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es crear una derivación del tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso.

      Indicaciones:

      Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas, entre ellas las más importantes son:

      • Obstrucción de colon: sigue siendo una de las causas más frecuentes, ya sea por patología maligna (cáncer de colon) o benigna (enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis de colon post radioterapia o de origen isquémico). En general, el método consiste en ostomizar el colon transverso hacia la pared abdominal, para así liberar la obstrucción.

      • Perforación de colon: como resultado de traumatismo penetrante o cerrado de abdomen, patología benigna/maligna, o iatrogénica. Se acompaña de peritonitis localizada o generalizada, siendo no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata. En tales situaciones se recomienda una colostomía, además de la resección del segmento patológico comprometido.

      • Traumatismos de colon: son una causa frecuente de indicación de colostomías. Cuando las heridas son pequeñas (comprometen menos del 25% del perímetro del colon), con poca contaminación fecal intra-abdominal, pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras seis horas de ocurrido el traumatismo, pueden ser cerradas en forma primaria. Sin embargo, cuando existe daño tisular severo, grandes laceraciones, zonas con desvascularización, shock prolongado, o asociado con lesiones de otros órganos, requieren ser tratadas con colostomía, que puede ser en las siguientes modalidades:

      – Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomía.

      – Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto).

      – Resección del segmento de colon lesionado, con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado).

      –