Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi

IPP se obtienen de cara interna de brazos, glúteos, muslos, abdomen, dorso, cara anterior de tórax y cuero cabelludo.

      Zona receptora

      Para un prendimiento exitoso del injerto es necesario que el sitio receptor se encuentre bien irrigado y libre de infecciones, hemorragia, necrosis y cuerpos extraños.

      Piel transferida sobre músculo y tejido adiposo en general tiene mejor evolución, por el contrario, son malas zonas receptoras aquellas que han sido irradiadas, mal vascularizadas, con tejido granulatorio fibrótico de larga evolución, tendón sin paratendón, hueso sin periostio y cartílago sin pericondrio.

      Toma del injerto

      Los IPT se toman cortando la piel en profundidad con bisturí hasta la dermis y luego se desengrasa. La zona dadora se cierra directamente.

      Para tomar un injerto parcial se utiliza un aparato llamado dermatomo, el que puede ser de acción manual o eléctrica.

      Prendimiento

      Proceso por el que un tejido injertado es incorporado en su nuevo lecho receptor. Su éxito depende básicamente de una buena y pronta restitución de la irrigación. Comprende tres fases:

      • Imbibición plasmática: ocurre durante los primeros dos días, en que se forma una capa de fibrina que adhiere ambas superficies y permite la difusión de nutrientes y oxígeno.

      • Inosculación: se alinean los capilares de ambas superficies.

      • Revascularización: a través de nuevas anastomosis entre vasos preexistentes y/o formación de nuevos vasos desde el lecho.

      Cuidado del injerto

      Se debe colocar el injerto al lado correcto, este se fija a través de suturas, corchetes, pegamento, telas adhesivas, apósitos transparentes, VAC, entre otros medios. Posteriormente debe ser cubierto con una curación que impida su desplazamiento. El paciente guardará un reposo absoluto con inmovilización de la zona receptora, para evitar el desplazamiento y la pérdida del injerto. En la mayoría de los casos se mantiene la curación por tres a cuatro días en injertos parciales y cinco a siete días en injertos totales de piel, tras lo cual se abre y revisa el estado del injerto para continuar con curaciones.

      La zona dadora se maneja con sutura si es de piel total o con curaciones avanzadas si es parcial.

      Falla del injerto

      A pesar de todas las precauciones y cuidados, un injerto puede no prender y finalmente perderse. En esto influyen factores sistémicos como un mal estado nutricional, anemia, isquemia crónica o el padecimiento de enfermedades del tejido conectivo, diabetes y otras. Todos estos factores deberían ser corregidos o compensados de la mejor manera posible antes del procedimiento.

      También influyen factores locales relacionados con la técnica utilizada como posicionar el injerto al revés, la formación de hematomas y seromas, infecciones, una mala curación que permita el desplazamiento o cizalla o que, por el contrario, ejerza tanta presión que impida una buena irrigación de la zona o traumatice el injerto.

      Colgajos

      Definición

      El colgajo es una unidad de tejido que es transferido de un sitio donante a un sitio receptor conservando su irrigación a través de un pedículo vascular. La excepción a esta regla corresponde a los colgajos libres microvascularizados en que si bien se interrumpe su vasculatura y se libra de toda conexión con el sitio donante, su irrigación se restablece en el sitio receptor a través de una microanastomosis.

      En esta sección se tratará sobre colgajos cutáneos y miocutáneos.

      Al igual que en los injertos hay descripciones de colgajos para reconstrucción de narices en la India en el año 700 a.C. por Samhita.

      Irrigación de la piel

      La piel recibe sangre a través de arterias cutáneas que provienen desde arterias perforantes, las que a su vez son la continuación de arterias segmentarias que provienen de la aorta. En su trayecto forman los plexos vasculares cutáneos, subcutáneos y fasciales.

      Todos estos vasos se organizan en los angiosomas, unidades tridimensionales que abarcan las estructuras irrigadas por una arteria segmentaria, representadas por un área conocida de piel.

      Clasificación

      Según su vasculatura

      • Tipo random/aleatorio: recibe su irrigación sanguínea tal como lo dice su nombre “al azar”, sin depender en específico de un vaso identificable.

      • Tipo axial: su vasculatura depende directamente de un vaso reconocible y en base al que se diseña el colgajo.

Figura 5-3

      Colgajos más comunes. A: Colgajo V-Y. B: Colgajo de avance. C: Colgajo de rotación.

       D: Colgajo de transposición. E: Colgajo de Limberg. F: Colgajo Bilobulado.

      Según su movimiento

      • Locales: el defecto a cubrir se encuentra adyacente al sitio donante (Figura 5-3).

      – De avance: se realiza un desplazamiento directo hacia la zona receptora.

      – Pivotes: el movimiento se realiza en torno a un punto fijo sobre el que rota el colgajo.

      – De transposición: se mueve lateralmente saltando una porción de tejido sano para cubrir un defecto adyacente.

      • Distantes: el defecto se encuentra distante de la zona donante.

      – Directos o cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un segundo tiempo para dividir el colgajo después de 1-3 semanas.

      – Indirectos o tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajo en forma de tubo que llega a la ZR después de varios avances en etapas.

      – Libres o microquirúrgicos: se interrumpe el nexo vascular, para luego, en un mismo acto quirúrgico, ser restituido en el sitio receptor a través de microanastomosis.

      Según su composición

      • Colgajos simples: constituidos por un tipo de tejido.

      – Colgajo cutáneo.

      – Colgajo fascial.

      – Colgajo muscular.

      • Colgajos compuestos: conformado por dos o más tipos de tejidos:

      – Colgajo musculocutáneo.

      – Colgajo fasciocutáneo.

      – Colgajo osteomiocutáneo.

      Indicaciones

      Corresponde utilizar un colgajo en las siguientes circunstancias:

      • Cuando el cierre por primera intención no es posible y un injerto no es una solución adecuada.

      • En general, para la reconstrucción facial son de elección dado su mejor resultado estético y funcional.

      • Cuando es necesario cubrir hueso, tendones, articulaciones, vasos y nervios.

      • Para la cobertura y tratamiento de úlceras por presión.

      • En el caso de reconstrucciones para reparar las secuelas tras cirugías oncológicas.

      • Reconstrucciones en el caso de malformaciones congénitas.

      • Cobertura de regiones con escasa irrigación, por ej.: zonas irradiadas o con infecciones crónicas con mala respuesta a tratamiento.

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