Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi

el resto de su vida.

      En algunas circunstancias hay heridas mayores (grandes traumatismos, quemaduras) o que por su ubicación y conformación, no pueden ser manejadas exitosamente solo con curaciones o suturas, demandando intervenciones quirúrgicas para obtener un resultado adecuado.

      En el presente capítulo se revisarán conceptos básicos de suturas, a las que todo médico puede verse enfrentado, tratamiento de heridas complejas y, finalmente, injertos y colgajos.

      Suturas

      Definición

      Procedimiento por el que a través de una hebra se afrontan los labios de una herida, permitiendo su cierre y cicatrización por primera intención. Constituye una herramienta que permite recuperar con mayor celeridad la función de un tejido dañado, disminuyendo en lo posible las secuelas estéticas de una cicatriz. Habitualmente se realiza con un hilo diseñado para estos efectos, pero también es posible utilizar corchetes o pegamentos especiales.

      Materiales de sutura

      A través de la historia se han utilizado una serie de elementos para suturar: seda, lino, algodón, tendones e intestinos de animales y alambres de metales preciosos, para llegar a los sofisticados materiales actuales diseñados especialmente para estos fines.

      El hilo de sutura ideal debería ser estéril, no alergénico, no carcinogénico, sin propensión al crecimiento bacteriano, resistente, atraumático, que genere la menor reacción tisular y fácil de manipular. Aún no se ha diseñado este material, pero los avances han permitido contar con una gama de buenas opciones (Tabla 5-1).

      Características de los materiales de sutura

      La elección del material de sutura a utilizar en cada herida se basa en sus propiedades:

      • Natural vs sintéticos: originalmente se usaron materiales naturales, que si bien son más baratos producen mayor reacción tisular, por lo que han sido desplazados por las nuevas suturas sintéticas.

      • Calibre: se refiere al diámetro de la hebra. Se mide en número de ceros en forma creciente, es decir, una sutura 6/0 (000000) es más fina que una 4/0 (0000). A menor diámetro menos reacción y menos cicatriz, pero a costas de disminuir su fuerza tensil.

Tabla 5-1

      Características de las suturas más utilizadas.

      • Fuerza de tensión: se mide por la cantidad de libras que el hilo resiste sin cortarse al ser anudado. Varía según la composición. A menor número/diámetro menor fuerza tensil.

      • Monofilamento vs multifilamento: la sutura puede estar conformada por una hebra o por varias hebras trenzadas, las que otorgan mayor fuerza y maniobrabilidad. Los monofilamentos son menos traumáticos y con menor crecimiento bacteriano, pero por su efecto de memoria son más difíciles de manipular.

      • Absorbible vs no absorbible: las suturas irreabsorbibles no son digeridas por el organismo, generan menor reacción tisular, permaneciendo en su sitio por largos periodos de tiempo. Las absorbibles se degradan en un tiempo conocido y generan una reacción tisular inflamatoria.

      • Color: hay suturas de color e incoloras, estas últimas se prefieren para piel.

      • Aguja: puede ser cuticular, que es de sección triangular, cortante y resistente, penetra fácilmente la piel. La aguja intestinal es de sección redonda y atraumática, produce mínimo daño al atravesar una superficie, se usa en tejidos frágiles.

      En la Tabla 5-1 se presentan las características de las principales suturas utilizadas actualmente.

      Técnicas de sutura

      Antes de realizar la sutura es importante ejecutar las acciones vistas en el tratamiento general de las heridas. Especial énfasis se debe poner en la limpieza de la herida con solución fisiológica a presión y la aplicación de un antiséptico en la piel (clorhexidina o povidona) previo a la infiltración anestésica.

      Pasos iniciales

      Para realizar una sutura se debe contar con un equipo básico que al menos debería tener porta aguja, pinza y tijera. La aguja se toma en posición perpendicular al porta aguja en la zona de unión entre los dos tercios distales y el tercio proximal (Figura 5-1 A).

      Para pasar el punto por la piel se toma uno de los bordes con la pinza, poniendo atención en no traumatizar la piel y en la zona de tensión bajo la pinza se hace avanzar en forma perpendicular y recta la aguja, una vez que traspasa la piel se continúa el movimiento con la curvatura de la aguja. Se repite el mismo paso con el otro borde de la herida y a continuación se realiza el nudo. Se debe procurar simetría, dejando los puntos equidistantes entre sí, a no más de 1 cm de distancia y tomando la misma cantidad de piel a cada lado de la herida.

      A continuación se analizará la técnica para suturar con los tipos de puntos más útiles (Figura 5-1).

Figura 5-1

      Puntos de Sutura. A: Toma de aguja. B: Puntos separados. C: Puntos continuos.

       D: Puntos continuos engarzados. E: Puntos Donatti. F: Sutura intradérmica. G. Puntos subdérmicos.

       H. Punto de Mac Gregor para vértice herida a colgajo.

      Puntos simples

      Terminados los pasos previos se realizan al menos tres nudos según la sutura que se use y se corta. Se continúa repitiendo el mismo punto hasta lograr cerrar la herida. Es un cierre seguro, pues de llegar a cortarse un punto los otros persisten. Frente la ocurrencia de infección permite abrir la herida parcialmente según se requiera y dejar salida a fluidos.

      Puntos continuos/corridos

      Se realiza una serie de puntos anudando solo en los extremos. Es una buena alternativa para cierre de heridas sin riesgo de infección, que necesitan afrontamiento firme y rápido de realizar. El retiro de puntos debe hacerse precoz para evitar mayor cicatriz.

      Puntos engarzados

      Es una sutura continua igual a la previa, pero en que la hebra de sutura se pasa por la lazada previa dejándolo trabado. Es útil para hemostasia.

      Puntos Donatti o evertidos

      Especialmente útil para hemostasia. Se pasa inicialmente un punto profundo a ambos lados de la herida y luego se devuelve la hebra con dos puntos superficiales.

      Sutura Intradérmica

      Diseñada para dejar una cicatriz lineal, se utiliza cuando el factor estético es relevante. Se pasa la sutura horizontalmente en la dermis alternadamente en cada lado.

      Puntos subcutáneos

      Cuando la herida es muy profunda es recomendable realizar un segundo plano de puntos que afronten y disminuyan la tensión sobre la piel. Este punto es como el simple, pero ingresando por dentro de la herida, con lo que el nudo queda hacia el plano profundo.

      Cuidados posteriores

      Terminada la sutura, esta deberá cubrirse con un apósito adecuado. En general, si la herida es limpia y sin exudado no necesitará más curaciones hasta el retiro de puntos. Caso distinto es cuando hay heridas con riesgo de infección o exudativas, necesitando curaciones y evaluaciones en su evolución. El retiro de la sutura no absorbible se realizará cuando la herida se encuentre bien cicatrizada y ya no sea necesario dicho soporte.

      Heridas complejas

      Existen heridas que, por sus características y/o ubicación, demandan mayores recursos y destrezas para su resolución, siendo eventualmente necesario derivarlas para ser tratadas