ADHS in Schule und Unterricht. Manfred Döpfner

die in bewährter Weise exzellent durch ihr hohes Engagement, ihren exakten Blick und ihre ausgezeichnete Organisationsfähigkeit maßgeblich bei der redaktionellen Fertigstellung des Buches mitgewirkt hat.

      1 Klassifikation und diagnostische Einordnung der ADHS

      Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) zeichnen sich durch die Kardinalsymptome Aufmerksamkeitsschwäche, Impulsivität und motorische Hyperaktivität aus. Die Symptome müssen situationsübergreifend, aber nicht in allen Situationen, für das Alter und den Entwicklungsstand in unangemessenem Ausmaß und zeitlich überdauernd auftreten. In der Regel sind sie rückverfolgbar bis in das frühe Kindesalter. Außerdem dürfen sie nicht durch andere psychische Störungsbilder, organische Erkrankungen oder situative Bedingungen erklärbar sein. Hinzukommt, dass die Symptomatik in erkennbarer Form zu einer Beeinträchtigung wichtiger Alltagsfunktionen im Sozial- oder Lernverhalten und des seelischen Befindens bei den Betroffenen und ihren Bezugspersonen führen muss.

      1.1 Internationale Klassifikationssysteme und diagnostische Einordnung

      Es existieren zwei international anerkannte psychiatrische Klassifikationssysteme, zum einen das Diagnostische Manual Psychischer Störungen (DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), welches von der American Psychiatric Association herausgegeben wird, und das Kapitel V der Internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD), herausgegeben von der WHO (World Health Organization). Derzeit liegt das DSM in der fünften Version vor (American Psychiatric Association, APA, 2013; deutsch: APA/Falkai et al., 2018), ICD-10 in der 10. Version (Dilling, Mombour & Schmidt, 2010). Die 11. Version (ICD 11) ist in der englischen Fassung im Internet publiziert (https://icd.who.int/browse11/l-m/en). Die Hauptaufgabe in der Entwicklung unterschiedlicher Versionen der Klassifikationssysteme besteht darin, die für die jeweilige Diagnose relevanten Merkmale zu definieren, zu ordnen und zu gewichten, um auf diese Weise zu einer möglichst präzisen Beschreibung psychischer Störungen zu gelangen. Jede neue Version versucht hierbei, die über die Jahre neu hinzukommenden Forschungsergebnisse zu einem psychischen Störungsbild angemessen zu berücksichtigen und einzuordnen. Auf diese Weise entstehen allgemein gültige Standards, die für die Diagnoseerstellung dringend erforderlich sind.

      Grundsätzlich ist festzustellen, dass die Kernsymptome der ADHS, d. h. motorische Unruhe, Hyperaktivität,mangelnde Aufmerksamkeit und Ablenkbarkeit sowie Impulsivität Extreme eines Spektrums ganz normaler Verhaltenszüge darstellen, welche jedes Kind zeigen kann, entweder temperaments-, situations- oder auch reifebezogen. Es besteht also bei der klinischen Abklärung einer ADHS die Aufgabe, eher dimensional als kategorial zu evaluieren, ab welchem Grad der Ausprägung der genannten Symptome diese als außerhalb der Norm befindlich einzuordnen sind und auch eine Behandlungsbedürftigkeit nach sich ziehen (McLennan, 2016). Wie bei allen Merkmalen, die kontinuierlich verteilt sind – sei es Bluthochdruck, Übergewicht oder ADHS – sind die Grenzen zwischen Normalität und Unauffälligkeit fließend. Von einer ADHS Betroffene weisen aber Symptommerkmale in besonders hoher Ausprägung auf, so dass sie bei der Verrichtung alltäglicher Aufgaben deutlich eingeschränkt sind und hierdurch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung weiterer Erkrankungen bzw. psychischer Störungen in sich tragen. Die »Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme« (ICD-10) formuliert in ihren Leitlinien folgende Kriterien für die Diagnose einer ADHS (Dilling et al., 2010):

      Beurteilungsmaßstab sollte sein, dass die Symptome im Verhältnis zu dem, was in der gleichen Situation von gleichaltrigen Kindern mit vergleichbarer Intelligenz zu erwarten wäre, stark ausgeprägt sind. Hinzu kommt, dass die Symptomatik in verschiedenen Situationen von verschiedenen Beobachtern gleich oder ähnlich vorhanden und als gleich oder ähnlich störend erlebt werden muss, d. h. situationsübergreifend auftritt. In aller Regel werden hierzu die Eltern oder die Erwachsenen, bei denen das Kind lebt, und die Lehrpersonen oder Erzieher/-innen als Informationsquellen herangezogen. Einschränkend ist festzuhalten, dass die Kernsymptomatik nicht zwingend in jeder Situation und immer ausgeprägt sein muss. Ein charakteristisches Kennzeichen von ADHS besteht darin, dass die betroffenen Kinder und Jugendlichen einerseits große Schwierigkeiten haben, sich in monotonen, Ausdauer erfordernden (Leistungs-)Situationen konzentrieren zu können, anderseits aber die Fähigkeit besitzen, in für sie persönlich hoch motivational besetzten Situationen auf eine bestimmte Aktivität sogar zu hyperfokussieren (Hupfeld, Abagis & Shah, 2019) ( Kap. 2.5, Dysfunktionale motivationale Prozesse). Dies schließt eine ADHS nicht aus, sondern diese Polarität gehört häufig zu dem Störungsbild dazu. Des Weiteren ist es möglich, dass die Symptomatik in hoch strukturierten Situationen im Kontakt mit einer oder nur wenigen Personen nur geringgradig oder gar nicht zum Vorschein kommt, so dass die Symptomausprägung zum Beispiel in der Schule stärker ist als bei den Hausaufgaben oder im schulischen Rahmen. Unterschiede bestehen zwischen freieren Situationen (Pause, Sport) und dem Unterricht oder der Stillarbeit (Purper-Quakil, Whol, Michel, Mouren & Gorwood, 2004). Mannuzza et al. (2002) unterscheiden diesbezüglich drei Subtypen (situationsübergreifende versus schulbezogene versus dominierend zuhause auftretende Symptomatik mit unterschiedlichen Risikoverläufen bis in das Erwachsenenalter hinein).

      Kritiker mögen hier einwenden, dass sich dann natürlich die Frage stelle, wie sich ein Kind mit einer ADHS von einem nicht betroffenen Kind überhaupt unterscheide, da es sich hierbei im Grunde genommen um ganz normale Verhaltenszüge handele. Dem ist zu entgegnen, dass sich die Symptome der ADHS auf einem dimensionalen Spektrum mit zunehmend extremerer Ausprägung präsentieren mit der Folge eines störungsspezifischen Wertes.

      Die Reife des Kindes spielt in der Beurteilung der Symptomatik ebenso eine gewichtige Rolle, denn von einem jüngeren Kind wird ein deutlich höheres Maß an motorischer Unruhe, impulsbezogenem Handeln und Aufmerksamkeitsschwächen zu erwarten sein als von einem älteren Kind. Zugleich ist an dieser Stelle davor zu warnen, was im pädagogischen Bereich leider häufig praktiziert wird, das Vorhandensein der Kernsymptome der ADHS vorschnell mit einer allgemeinen Unreife des Kindes gleichzusetzen und dieses dann vom Schulbesuch zurückzustellen. Dies wäre beispielsweise nur dann zu erwägen, wenn eine allgemeine, auch sozio-emotionale Unreife des Kindes festzustellen ist. Charakteristisch für die ADHS ist, dass neben den Kernsymptomen, welche häufig als Unreife wahrgenommen werden, durchaus altersgerechte Entwicklungen stattfinden können.

      Das internationale Klassifikationsschema der ICD-10 fordert des Weiteren, dass die Kernsymptome vor dem 6. Lebensjahr aufgetreten sein müssen. Das amerikanische Klassifikationsschema DSM-5 (APA, 2013) formuliert aktuell eine höhere Altersgrenze von 12 Lebensjahren bis zum Beginn einer beeinträchtigenden ADHS-Kernsymptomatik. Es gehört nicht zur Aufgabenstellung dieses Buches, auf die unterschiedliche Bewertung der ADHS-Symptome durch die gebräuchlichen psychiatrischen Klassifikationssysteme IDC-10 und DSM-5 differenzierter einzugehen. Beide Diagnosesysteme unterscheiden sich nur unwesentlich in der Definition der einzelnen Kriterien, durchaus aber bei den Anforderungen der Anzahl und Kombination dieser Kriterien, welche für die Diagnosestellung erforderlich sind. Die neue ICD-11 nimmt gegenüber der ICD-10 in der Störungsbeschreibung keine bedeutsamen Veränderungen vor. Wie beim DSM-5 wird in der neuen Fassung allerdings auch eine Typisierung in Untergruppen der ADHS vorgenommen mit drei hauptsächlichen Symptommanifestationen (primär unaufmerksame Präsentation, primär hyperaktiv-impulsive Präsentation sowie kombinierte Symptomkombination) (Steinhausen, 2019).

      Wesentlich für die Diagnosestellung ist des Weiteren, dass die Symptomatik nicht durch andere psychische Störungen erklärbar ist, namentlich tiefgreifende Entwicklungsstörungen (autistische Störungsbilder), Störungen der Affektregulation, Manie (Zustand von extrem aufgehellter Stimmung und stark erhöhtem Antrieb), Depressionen, Angststörungen oder Störungen des Sozialverhaltens. Alle genannten Störungsbilder können zumindest in Teilaspekten Symptome einer ADHS aufweisen. Zugleich ist festzuhalten, dass die genannten Störungsbilder trotzdem gleichzeitig oder in Folge einer ADHS auftreten können (