Psicoterapia Integrativa EIS. Roberto Opazo

los riesgos a los que estaba expuesto; con una de las mayores expertas en VIH en Chile. El segundo paso consistiría en prepararlo psicológicamente para tomarse el examen. El tercer paso sería tomarse el examen; siempre y cuando se sintiera en condiciones de hacerlo. El cuarto paso consistiría en ir a buscar el examen. El quinto, involucraba comenzar a abordar los problemas "de fondo".

       Efectivamente, la experta consideró muy bajo el riesgo de contagio. Luego, la etapa de preparación me confrontó con una verdadera encrucijada clínica: ¿debía prepararlo también para eventuales malos resultados del examen, o debía enfatizar una línea más "optimista"? Opté por esto último; abordar también una opción "pesimista", involucraba ingresar a un territorio interminable, que además podía resultar iatrogénico. La preparación incluyó elementos motivacionales, importantes reprocesamientos, persuasiones verbales, etc. Puesto que Mauricio había tenido pésimas experiencias con psicofármacos, se negaba rotundamente a usar ansiolíticos. Así, se hizo necesario el realizar una desensibilización sistemática "ad hoc". Un psiquiatra de nuestro equipo pidió el examen, que incluía perfil bioquímico y VIH. Las etapas siguientes involucraron claras rupturas al "setting" que me es habitual. Puesto que el ir a una clínica lo complicaba en extremo, el examen de sangre fue tomado en mi consulta, en la hora de sesión de Mauricio. El ir a buscar los resultados era lo más complicado, y acordamos que lo haría yo; requerí de un poder simple. Era claro que, ante eventuales malas noticias, lo habrían llamado; por eso me apresuré a ir a buscar los resultados. En el caso de malas noticias, mi plan era contactarlo en persona. Como era de esperar, las noticias fueron buenas. Sin duda alguna, la mejor etapa fue la posterior a los resultados; la alegría de Mauricio – y de ambos – fue notable. Le pedí que no celebrara mucho... para que no terminara en otra discoteque.

       Mirando en retrospectiva, es posible sostener que la génesis del problema puntual tuvo un relevante componente cognitivo, relacionado con la evaluación de los riesgos realizada por Mauricio. El acceder al examen involucró una decisión fundamental. Los buenos resultados del examen aportaron una liberación. Sin embargo, todo esto fue solo un primer paso para iniciar una terapia de fondo. El primer obstáculo para la "nueva" terapia, fue la falta de motivación de Mauricio; no obstante lo elaborado previamente, sentía que la vida se reencantaba y que ahora estaba todo bien. De paso, había gestado una fuerte idealización de su terapeuta, a quien sentía que "le debía la vida".

      El caso clínico anterior nos muestra una relevante participación de las cogniciones, en particular en un nivel etiológico. De este modo – en el ámbito de las etiologías – no parece muy discutible el que las cogniciones suelen desempeñar un rol relevante. Más controversial resulta esclarecer el rol que juegan las cogniciones a la hora del cambio en psicoterapia.

      Las estructuras cognitivas pueden aportar supuestos básicos, principios ordenadores centrales, que dirigen y abrevian el procesamiento de la información. Cuando estas estructuras están bien planteadas, constituyen un importante aporte; permiten utilizar la experiencia pasada, sin comenzar de cero en cada oportunidad. Al manejar un automóvil, por ejemplo, un esquema mnémico guiador constituye un aporte significativo. Al evaluar la legitimidad de una conducta, un esquema valórico guiador pasa a constituir una relevante necesidad. De este modo – en un sentido genérico y profundo – es posible sostener que los constructos centrales o nucleares, nos abrevian el procesamiento y nos aportan a nuestro sentido de la "mismidad".

      Mal planteadas, las estructuras cognitivas pueden producir un importante daño. Estructuras o esquemas absolutos, rígidos, arbitrarios, extremos, sobreabarcativos, van contribuyendo a empobrecer las respuestas emocionales y a desadaptar las conductas. Es por ello que, en el ámbito de la clínica aplicada, la terapia cognitiva se fuerza a sí misma a enfrentarse con las estructuras o esquemas cognitivos disfuncionales; el enfoque cognitivo postula que estos esquemas constituyen una especie de "núcleo etiológico", facilitador de errores cognitivos, de pensamientos automáticos, de afectos disfóricos y de conductas desadaptativas.

      Los autores tienden a estar de acuerdo en que las estructuras o esquemas son, por naturaleza, resistentes al cambio (Guidano y Liotti, 1983; Beck et al., 1990). Conceptualmente, sin embargo, en el tema de las estructuras nos topamos con un problema mayor y de la máxima importancia. Desde mi óptica, las estructuras centrales que postula el enfoque cognitivo no son solo cognitivas; aparecen como multicompuestas. Involucran cognición y facilitación biológica (Ellis, 1977); cognición e inconsciente subyacente (Beck, 1967; Meichenbaum, 1983); cognición, biología, afecto, e iniciación temprana (Young, 1990). De este modo, las estructuras disfuncionales con las que se enfrenta un terapeuta, son integraciones de elementos biológicos, cognitivos, afectivos y no conscientes. Como muchas cuentan con una facilitación biológica, su modificación se dificulta. Como muchas de estas estructuras tienen una iniciación temprana, se encuentran sobreaprendidas, lo cual a su vez dificulta el cambio. Y como muchas han echado "raíces afectivas", su modificación se dificulta aún más. Es incluso probable que, algunas estructuras, sean imposibles de modificar.

      Desde esta perspectiva más amplia, comienza a comprenderse por qué la terapia cognitiva tiende a ser poco efectiva. Desde mi propia perspectiva, entonces, me queda claro que este concepto de estructura, tan relevante para la terapia cognitiva, rara vez es estrictamente cognitivo. Me parece que un mejor nombre sería "estructuras integrales del Self", las cuales a su vez pueden ser más funcionales o más disfuncionales. Ubicadas en el centro del Sistema SELF, estas estructuras son integrales, pues involucran elementos biológicos, cognitivos, afectivos, inconscientes y temporales; y cada estructura puede tener más acentuado el aspecto cognitivo o bien el afectivo, etc. Algunas estructuras tendrán entonces un perfil más "periférico", acentuando un paradigma específico. Muchas tendrán un perfil más integral, más multifacético, más del Self. Pasan a ser disfuncionales, cuando distorsionan sistemáticamente el procesamiento de diversas experiencias, generando emociones y conductas desadaptativas.

      En mi opinión, el carácter temprano de estas estructuras integrales del Self, les otorga una fuerte resistencia al cambio. Así, una intervención terapéutica vía argumentación racional, vía persuasión verbal, e incluso una confrontación interpersonal, solo logra "rasguñar" la superficie de estas antiguas y arraigadas estructuras integrales. No es de extrañarse entonces, que los propios terapeutas cognitivos se hayan visto forzados a ir más allá de las técnicas cognitivas: al radicalizar las confrontaciones y/o al agregar múltiples tareas conductuales, orientadas a favorecer los cambios. El tema, entonces, dista de ser menor; cuando los esquemas "cognitivos" no son tan cognitivos, y cuando las técnicas cognitivas no se muestran tan potentes, lo cognitivo del enfoque cognitivo se desperfila sustancialmente.

      De lo anterior se desprende que, en los casos en que el paciente presenta una estructura del tipo "tengo que hacerlo todo bien siempre", no basta con invitarlo a anotar las ventajas y desventajas de pensar así. Se requiere de un proceso multifacético, de una elaboración o "working through"; en este contexto, el "insight", la persuasión verbal, los autorregistros, las "conductas antiesquemáticas", las "tareas antiesquemáticas", etc., van aportando lo suyo al proceso de elaboración. En ocasiones, el terapeuta puede disponer de fuertes motivaciones adicionales para el cambio.

       Polo y Lorena consultan porque se encuentran "al borde de la separación". Polo, muy enamorado de ella; Lorena, "harta y asfixiada" de él.

       Polo había organizado su personalidad en torno al esquema integral disfuncional "tengo que hacerlo todo bien siempre". Desde allí, había evolucionado ampliándose a un "tienes que hacerlo todo bien siempre". Lorena "tenía que": ahorrar luz, mantener muy ordenado su closet, servir la cena a las 21:15, mantener muy limpia la cocina, ducharse dentro de un máximo cinco minutos. Adicionalmente, no disponía de dinero, tenía prohibido fumar dentro de la casa, y no le era permitido besar en los labios a Polo. Al momento de consultar, Lorena sentía desamor y no tenía deseo sexual alguno hacia Polo; de hecho, llevaban un año y dos meses sin hacer el amor.

       Lorena era muy atractiva y estaba muy escéptica de eventuales cambios de Polo. "Él va a hacer esfuerzos de cambio, para poder