Psicoterapia Integrativa EIS. Roberto Opazo

"progresar". De no enmendar estos rumbos, no sería extraño que la farmacoterapia nos empiece a sacar significativas ventajas; incluso en territorios poco abarcados por ésta hasta ahora. En el intertanto, nuestra disciplina psicoterapéutica deja abiertas las opciones para proponer cualquier cosa, para generar más de algún seguidor… de cualquier cosa, sin que el proponente de estos "aportes" reciba mayores consecuencias negativas.

      En el ámbito de las estrategias terapéuticas derivadas del paradigma biológico, sin embargo, no solo importan los psicofármacos. Es así que, especialmente en los últimos años, he venido prescribiendo con mayor frecuencia la práctica de ejercicios físicos sistemáticos. Esto me ha resultado particularmente aportativo, en casos de estrés, ansiedad y/o depresión; incluso en problemas de autoimagen y autoestima. En este contexto, la psicoterapia puede aportar decisión y energías motivacionales "extras", para que el paciente asista regularmente a un gimnasio o a practicar algún deporte.

      El uso de la relajación puede resultar relevante en casos específicos. En ocasiones, la mera relajación antes de dormir, de hacer una exposición en público, etc., puede resultar aportativa. Con mayor frecuencia, la relajación unida a imaginería, en la modalidad desensibilización sistemática, o en modalidades creativas ad hoc para el paciente. Lo importante aquí es que el uso venga al caso; y que el paciente no interprete estas opciones como una "baja de nivel" del proceso terapéutico.

      El ya enfatizado hecho que la biología predispone pero que rara vez dispone, se fundamenta en el operar mismo de los dinamismos biológicos; es el caso, por ejemplo, del operar genético. "Es biológicamente imposible para un gen operar independientemente de su entorno: los genes están diseñados para ser regulados por las señales de su entorno inmediato, incluyendo las hormonas del sistema endocrino y los neurotransmisores en el cerebro, algunos de los cuales, a su vez, son profundamente influidos por nuestras interacciones sociales. Así como nuestra dieta regula ciertos genes, nuestras experiencias sociales también determinan un grupo específico de controles genómicos de activación y de desactivación" (Goleman, 2006, p. 216).

      En el ámbito de la psicoterapia en general – y del paradigma biológico en particular – una temática esencial se relaciona con las opciones de recaída y/o de sustitución de síntomas. Una pregunta central al respecto, se refiere a posibles facilitaciones biológicas para recaídas y/o sustituciones.

      Para contextualizar la temática de las recaídas y de la sustitución de síntomas, resulta útil recordar los planteamientos psicodinámicos al respecto. Es así como, desde sus inicios, el psicoanálisis postuló que – puesto que los síntomas eran la expresión de un conflicto neurótico subyacente – el mero abatir los síntomas carecía de utilidad a largo plazo (Fenichel, 1945). Al no abordar y resolver la conflictiva psicológica inconsciente, el paciente quedaría expuesto a una más que probable y pronta recaída; o, en su defecto, a una sustitución de síntomas en el futuro próximo. Si bien los alcances y limitaciones de este planteamiento serán abordados cuando analicemos el paradigma inconsciente, el postulado del "conflicto subyacente" puede – por analogía – ser considerado aquí; solo que aquí la "conflictiva" subyacente pasa a ser biológica en lugar de inconsciente.

      Por una parte, los facilitadores biológicos se relacionan con desajustes que tienden – "per sé" – a la recaída: esquizofrenia, trastornos bipolares, depresión "endógena", etc. En estos desajustes, los brotes, ciclaciones, fases productivas, recaídas, etc., pasan a constituir aspectos definitorios del trastorno; tan relevante es esto, que es necesario exigir un extenso follow-up antes de llegar a la conclusión de que el tratamiento fue exitoso (Goodheart, Kazdin y Sternberg, 2006). Y, aun así, una futura recaída queda prácticamente en compás de espera.

      Como lo veremos posteriormente las recaídas son más frecuentes que la sustitución de síntomas.

      Aun así, ambas temáticas ameritan nuestra atención clínica.

      Es así como otros facilitadores biológicos pueden estar en la base; por ejemplo, de la tendencia a la sustitución de síntomas. Una significativa disposición genética, una introversión alta, un neuroticismo alto, etc., pueden aportar facilitadores biológicos subyacentes, tanto para recaídas como para sustituciones de síntomas. De este modo, aun cuando la terapia resultara transitoriamente exitosa, estos facilitadores biológicos subyacentes estarían siempre prestos a generar recaídas y/o sustituciones de síntomas. El problema es que muchos facilitadores biológicos subyacentes resultan difíciles de modificar. El siguiente caso clínico nos ayudará a ilustrar el punto.

       Gabriela consulta por "un estado angustioso con elementos fóbicos". La extensa historia clínica de Gabriela le permitía utilizar este lenguaje. Al momento de consultar, Gabriela presentaba un trastorno de ansiedad generalizada. Entre otros síntomas, presentaba ansiedad, taquicardia, expectación ansiosa, colon irritable, comía en exceso, y tenía miedos fóbicos a viajar en avión y a manejar al interior de túneles.. Llegó medicada con Ravotril y Aroxat. Relata que la ansiedad la hacía comer más y que "siempre le he tenido miedo a algo". Cuando pequeña, por ejemplo, tenía miedo a la oscuridad y fobia escolar. Luego de la muerte de su marido, generó fobia a los hospitales, a ver sangre, a hacerse exámenes médicos. Posteriormente generó fobia a volar en avión y fobia a manejar en túneles. "Con el tiempo, mis miedos se han ido rotando, pero siempre hay uno o dos de turno". Las continuas farmacoterapias y psicoterapias le habían ayudado a superar los problemas, "por un tiempo". Pero pronto sus miedos reaparecían o aparecían otros. Gabriela no tenía antecedentes familiares de desajustes psicológicos, aunque ambos padres habían sido muy perfeccionistas y un tanto sobreprotectores. De sus cinco hermanos, ninguno había tenido fobias. Su ambiente temprano había sido estable, afectuoso y más bien segurizador. Desde pequeña fue muy evitativa a nivel conductual. A nivel cognitivo era perfeccionista y magnificadora de lo negativo. La expectación ansiosa la llevaba a esperar lo peor y, en el territorio de las fobias, había caído en una especie de desesperanza aprendida. A nivel afectivo, Gabriela era muy emotiva, siendo intensas sus respuestas de alegría, pena y angustia. A nivel familiar, vivía esperando que a alguien le pasara algo; y era muy sobreprotectora de sus hijos. La autoimagen de Gabriela era superior a su autoestima. Su grado de tolerancia a la frustración era bajo, su coeficiente de neuroticismo se ubicaba entre medio y alto. La biografía temprana explicaba poco la génesis de los problemas infantiles de Gabriela. Contrariamente a lo esperable, al consultar su nivel de introversión era medio.

       El trabajo psicoterapéutico se centró en fortalecer autoestima, en alentar conductas de enfrentamiento vía asignación graduada de tareas, y en una reestructuración cognitiva procurando ir resignificando las experiencias. La temática de la desesperanza se fue manejando vía fundamentar nuevas expectativas: más "realistas" y en función de los nuevos logros. El trabajo clínico con Gabriela involucró múltiples estrategias que no es del caso explicitar. A través del proceso, logró ir enfrentando y "semiextinguiendo" sus diferentes fobias. Se mantuvo una especie de "telón de fondo ansioso" y una preocupación moderada al asistir a hospitales, al cruzar túneles, etc. Aún es pronto para concluir que no se presentarán recaídas y/o sustitución de síntomas.

      En Gabriela, las variables biográficas y ambientales resultan insuficientes para explicar su sostenida ansiedad, y su "sempiterna" tendencia a las fobias. Desde la biología, su hipersensibilidad y su neuroticismo, ayudan a comprender la sintomatología. Es efectivo también, que no aparecen antecedentes genéticos y que la introversión – supuestamente ligada a la condicionabilidad – no aparece como suficientemente alta. El pronóstico no es bueno y, desde mi propio juicio clínico, lo probable es que una facilitación biológica subyacente contribuya fuertemente a la ansiedad crónica, a las recaídas, a la sustitución de síntomas, y a empobrecer el pronóstico.

      Tradicionalmente, el concepto de "egosintonía" se ha utilizado para hacer referencia a aquellas características propias que la persona acepta o valora; en un sentido opuesto, la "egodistonía" se aplica cuando algunas características propias no son valoradas, cuando desagradan o cuando incluso molestan. Es decir,, cuando entran en distonía con el "ego", con la propia identidad. Psicoterapéuticamente, por ejemplo, crear "egodistonía" ha constituido un paso terapéutico necesario en el tratamiento