Psicoterapia Integrativa EIS. Roberto Opazo

este sería el caso de un choque eléctrico potente. En otros casos, la significación biológica impondrá solo una parte del significado total de la experiencia; éste sería el caso de un psicofármaco activo ligado también al placebo. Y, en muchos casos, la significación biológica – tal como la hemos definido – tendrá un rol poco relevante; la media botella de vino. En este último caso, no se trata de cuestionar el rol de la biología; se trata de cuestionar el rol de la significación biológica.

      Por la vía de la significación biológica, las diferencias de sexo influyen también en las dosis de los medicamentos. Frente a la misma dosis de medicamento, la respuesta entre un hombre y una mujer será diferente, no solo a nivel terapéutico, sino también ante el riesgo de efectos secundarios. Según la FDA de los Estados Unidos, algunas drogas son eliminadas del organismo más rápidamente por hombres que por mujeres; las mujeres tienden a experimentar más efectos secundarios negativos que los hombres, y efectos a su vez más serios. En algunos casos, sin embargo, son las mujeres las favorecidas en esto por la significación biológica; es así como las dosis de morfina son más efectivas en mujeres, porque sus receptores de dolor, donde actúan las drogas analgésicas, son más sensibles y generan una mayor respuesta (Cerda, 2013); y el peso corporal, la distribución de la grasa corporal, las fluctuaciones hormonales, e incluso el período premenstrual, pueden influir en el significado que el organismo otorga a una droga.

      Como lo hemos señalado, en casos excepcionales la sola farmacoterapia puede resultar suficiente: sea porque la acción directa del medicamento produjo los cambios necesarios – los cuales podrían ser mayores que lo que hoy día se piensa – , sea porque se requería tan solo de un apoyo transitorio, o porque el medicamento ayudó a que el paciente se "conectara" con nuevos reforzadores estables.

      En la mayoría de los pacientes, sin embargo, la mera acción farmacológica resulta insuficiente. Hoy en día, mantiene mucha vigencia la antes señalada afirmación "pills don’t build skills" enfatizada por Bob Resnick (2009); esto involucra que el trabajo de desarrollar nuevas habilidades, hoy en día no se lo podemos encargar a los fármacos. Nuestro próximo caso clínico nos ayudará a ilustrar el punto.

       Miguel llegó a consultar por "problemas varios". Esto incluía desorientaciones laborales y familiares, de diversa índole. Entre otras cosas, la esposa le sugirió que aprovechara su visita al psicólogo, para "chequear y ajustar su conducta sexual". En los territorios eróticos, Miguel se consideraba un hombre práctico: "Las cosas son para hacerlas de una vez por todas. De donde tanta cuestión. ¿Has visto algo más aburrido que los famosos"preámbulos "?… que hay que esperar, que hay que besar aquí, que hay que tocar allá… como si fuera un concierto. Los animales hacen el amor, terminan, se multiplican y se acabó. Ninguno se complica. Y nadie protesta. Es que Dios no nos hizo tan complicados". En el análisis posterior, Miguel reconoció que – al hacer el amor – era impulsivo, atolondrado, torpe, incomunicado. Para colmo de males, a sus 54 años había comenzado a tener problemas de erección, los cuales había enfrentado con ayuda del Viagra. Envalentonado, luego de una relación que había ratificado su renovada erección, se había atrevido a preguntarle a su esposa: "¿Qué tal estuve?". Ésta le respondió con una protesta ingeniosa y agresiva, envuelta en una actitud condescendiente y maternal: "Mi amor, gordito, no te ofendas, pero eres el mismo elefante en una cristalería… solo que con trompa nueva".

      El abatir los síntomas suele no ser suficiente y la psicoterapia podría ayudar mucho a que el elefante progrese. Obviamente el Viagra puede aportar muchísimo, aunque no transforma a un paciente en un "latin lover". El ejemplo clínico anterior invita a un apretón de manos de la psicoterapia con la farmacoterapia.

      La complementación entre los psicofármacos y la psicoterapia requiere de un respeto mutuo, fundamentado en los intereses del paciente. Esta complementación comienza con la buena disposición del terapeuta para pedir las interconsultas correspondientes, cuando éstas sean pertinentes. Al respecto, resulta fundamental que el psicoterapeuta preste una preferente atención a posibles etiologías biológicas; de modo de no poner en riesgo al paciente, e impidiendo de paso el pretender subsanar – vía psicoterapia – problemas que requieren de una intervención médica. A la hora de las interconsultas, sin embargo, el proceso requiere que los médicos u otros profesionales no invadan ni interfieran territorios psicoterapéuticos.

      La teoría del terapeuta puede tener efectos iatrogénicos para la farmacoterapia; y viceversa. Es el caso, por ejemplo, de terapeutas quienes – por ideología – son enemigos declarados de los fármacos. En algunas ocasiones – afortunadamente muy excepcionales – el primer paso de la psicoterapia para ellos consiste en suprimir por completo los fármacos. Aunque pueda parecer melodramático, en casos de depresión severa esto puede conducir, incluso, al suicidio del paciente.

      En la dirección inversa, una interconsulta médica puede resultar iatrogénica también. Es el caso del psiquiatra, del endocrinólogo, etc., que tienen el hábito de cuestionar pasajes de la psicoterapia o la psicoterapia en su totalidad; o que despliegan, por su propia cuenta, intervenciones psicoterapéuticas contrarias a la psicoterapia desarrollada por el psicoterapeuta del paciente.

      La utilidad práctica de complementar la farmacoterapia con la psicoterapia – o viceversa – se ejemplifica bien con el caso del Ritalín (metilfenidato). Como lo he señalado, el Ritalín ha sido por décadas el fármaco de elección para tratar a niños con déficit atencional e hiperactividad. Estudios recientes, sin embargo, cuestionan los reales aportes del Ritalín; otros, muestran la significativa utilidad clínica de complementar la acción del Ritalín con un abordaje psicoterapéutico. En un estudio desarrollado por la State University of New York, con una muestra de 27 niños entre 6 y 12 años con déficit atencional e hiperactivos, se logró reducir las dosis de Ritalín hasta en un 67% (Pelham, 2004). El trabajo de los psicólogos contó con la colaboración adicional de profesores, asistentes pedagógicos, pediatras y psiquiatras; esto permitió abordar problemas de aprendizaje, de socialización, de conducta impulsiva, de conducta hiperactiva, etc. Entre muchas cosas, se les enseñaron estrategias para atender instrucciones, se utilizaron técnicas de resolución de problemas y se trabajó con técnicas para postergar impulsos (por ejemplo, a través de autoinstrucciones). Se les enseñó a planificar y a llevar a término, a estructurar y a organizarse; se trabajó también la autoestima y la falta de confianza en sí mismo, lo cual fue complementado por el reforzamiento positivo de parte de los profesores.

      En una dirección positiva y más "integrativa", el propio accionar de la farmacoterapia puede verse fortalecido desde la psicoterapia. Es así como suelo apoyar la farmacoterapia con comentarios del tipo "he visto muy buenos resultados con ese medicamento", "es importante que ingieras cada comprimido en la forma en que te indicó el médico", "cuídate de anticipar, de comprar los medicamentos antes de que se te acaben…". Recíprocamente, resulta aportativo el que el "psicofarmacoterapeuta", por ejemplo, emita juicios favorables a la psicoterapia cuando estime que el proceso está bien conducido.

      Con respecto a la psicofarmacoterapia, es preciso hacer algunos comentarios adicionales. En la actualidad, se vislumbran sustantivos progresos futuros, relacionados con la personalización de los psicofármacos. Esto, en función de las características biológicas individuales de cada paciente. La psicofármacogenómica y las neuroimágenes pueden ir aportando mucho al respecto. Esto, posibilita una potenciación del accionar de los psicofármacos, y puede contribuir a disminuir los efectos colaterales indeseados; adicionalmente, puede contribuir también a aportar más que una mera supresión de síntomas. En estos territorios los conceptos de significación biológica – nomotética y especialmente idiosincrásica – adquieren una especial relevancia.

      Y si bien parte de lo anterior está por verse, lo probable es que, desde estas opciones de terapias "biológicas", vayan surgiendo importantes aportes para los pacientes; y, a su vez, desafíos no menores para el futuro desarrollo de la psicoterapia.

      De este modo, el genoma humano, las neuroimágenes, los "códigos de barras", etc., aportan sustanciales opciones de desarrollo para el futuro de la psicofármacoterapia. Y si bien es efectivo que la psicoterapia ha venido aportando fuerzas de cambio "solventes" (vía exposición "in vivo", asignación graduada de tareas, técnicas