Allgemeine Epileptologie. Группа авторов

eine – MR-tomografisch nicht erkennbare – strukturelle Schädigung des Gehirns. Die Anfälle sind musikogen, und sie sind pharmakoresistent. Sie sind nicht eindeutig dem Temporallappen oder Frontallappen zuzuordnen. Kognitiv ist der Patient unbeeinträchtigt. Eine Immuntherapie hielten wir nicht für erfolgversprechend. Für ein epilepsiechirurgisches Vorgehen ergab sich keine hinreichend belastbare lokalisatorische Hypothese.

      Das Wichtigste im Überblick

      Eine kleine, aber diagnostisch und oft auch therapeutisch dankbare Gruppe von Patienten erleidet Anfälle als Folge eines entzündlichen Prozesses im Gehirn.

      Die Diagnose einer Autoimmun-Enzephalitis (mit akut-symptomatischen Anfällen) kann oft schon syndromal gestellt werden. Neurale Antikörper sichern und verfeinern solche Diagnosen. Oft gelingt die Diagnose erst durch den Nachweis spezifischer Antikörper.

      Die Autoimmun-Enzephalitiden mit Antikörpern gegen pathogene Oberflächen-Antigene – z. B. den N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor (NMDAR) oder Leucin-rich glioma inactivated 1 (LGI1) – sind im Allgemeinen durch Immuntherapien gut behandelbar mit einer hohen Chance auf Remission der Anfälle.

      Erkrankungen, die nicht durch Antikörper, sondern durch T-Zellen mediiert werden (und z. T. – als diagnostische Marker – Antikörper gegen intrazelluläre Antigene aufweisen) sind immuntherapeutisch und antikonvulsiv schwer behandelbar. Es handelt sich um Epilepsien mit Antikörpern gegen Glutamatdekarboylase (GAD) oder onkoneurale Proteine (Hu, Ma2 etc.) oder um Rasmussen-Enzephalitiden. Hier kann eine strukturelle (Mikro-)Schädigung Ursache der Epilepsie sein.

      3.1 Einleitung

      Häufig haben Patienten mit Autoimmun-Enzephalitiden epileptische Anfälle als ein Erkrankungssymptom. Ein kleiner Teil von Patienten mit rezidivierenden, scheinbar unprovozierten Anfällen erleidet diese aufgrund einer entzündlichen Hirnerkrankung. Diese beruht auf einer pathogenen Wirkung von Autoantikörpern oder einer Hirnschädigung durch das adaptive Immunsystem, durch Antikörper oder durch zytotoxischen T-Zellen.

      3.2 Bei welchen Patienten soll man den Verdacht auf immunvermittelte Anfälle stellen?

       Verdachtsmomente für eine mögliche immunologische Genese von Anfällen

      Hier sind insbesondere die folgenden Konstellationen relevant:

      • Beginn rezidivierender Anfälle im Erwachsenenalter ohne unmittelbar plausible Erklärung (schweres Schädelhirntrauma, Tumor oder Schlaganfall in der Vorgeschichte oder im Hirn-MRT zu sichern) plus subakut, d. h. innerhalb von drei Monaten, sich entwickelnder kognitiver oder psychiatrischer Störung.

      • Limbische Enzephalitis gemäß den Graus-Kriterien (Graus et al. 2016, Kasten 3.2).

      • Refraktärer Status epilepticus ohne Erklärung nach Diagnostik über die ersten 48 Stunden (Gaspard et al. 2015).

      • Anfälle als Teil einer sich subakut entwickelnden komplexen neuropsychiatrischen Erkrankung, wie sie schon mindestens einmal episodenhaft in der Vorgeschichte aufgetreten sind (Rezidive von Autoimmun-Enzephalitiden).

      • Hinweise auf anderweitig unerklärte Enzephalitis im MRT (z. B. mediotemporale Signal- und Volumensteigerung) oder Liquor (Zellzahlerhöhung, autochthone oligoklonale Banden).

      • Anfälle nach einer anscheinend ausreichend und erfolgreich antiviral behandelten Herpesenzephalitis im Kontext psychiatrischer und das Verhalten betreffenden Alterationen.

      • Faziobrachiale dystone Anfälle.

      • Epilepsiebeginn innerhalb von fünf Jahren vor oder nach einer Tumordiagnose. Im Erwachsenenalter sind vor allem kleinzellige Bronchialkarzinome, gynäkologische Tumore und Lymphome für paraneoplastische Syndrome verantwortlich.

      • Ätiologisch ungeklärte fokale Epilepsie mit begleitenden Autoimmunerkrankungen.

      • Pharmakoresistente Epilepsien mit Beginn im Erwachsenenalter mit Hippokampussklerose oder ohne potenziell epileptogene Läsion, bei denen die Ursache unklar ist.

      3.3 Welche Untersuchungen?

       Bei V. a. immunvermittelte Anfälle: Liquor- und Antikörperdiagnostik

      Wenn man bei einem Patienten eine autoimmune Genese seiner Anfälle in Betracht zieht, sollte zusätzlich zu den üblichen Untersuchungen (MRT, EEG, Neuropsychologie) auch eine Liquorpunktion mit Bestimmung neuraler Antikörper in Liquor und Serum erfolgen. Die Antikörperdiagnostik sollte als Paneldiagnostik erfolgen, die Antikörper gegen die folgenden Antigene detektieren kann:

      • Onkoneurale Antigene: Hu, -Ma2, -CV2, -Amphiphysin, Delta/Notch-like EGF-related receptor (DNER), Sox1

      • N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor (NMDAR)

      • Leucine-rich Glioma Inactivated Protein 1 (LGI1)

      • Contactin-assoziiertes Protein-2 (CASPR2)

      • α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4-Isoxazolpropionsäure-Rezeptor (AMPAR)

      • γ-Amino-Buttersaure-A-Rezeptor (GABA_AR)

      • γ-Amino-Buttersäure-B-Rezeptor (GABA_BR)

      • Dipeptidyl-Peptidase-like Protein-6 (DPPX)

      • Glutamatdekarboxylase (GAD)

      3.4 Diagnosestellung

       Die Diagnose besteht aus Syndrom, assoziiertem Antikörper sowie Ursache.

      Die Diagnose ist primär eine syndromale, die durch einen Antikörpernachweis gesichert oder verfeinert wird. Beispiel: »Limbische Enzephalitis« ist die Diagnose des Syndroms. Der Nachweis von LGI1-Antikörpern verheißt eine gute Behandelbarkeit mit Steroiden, während der Nachweis von GAD-Antikörpern den Übergang der Enzephalitis in eine chronische Epilepsie wahrscheinlich macht. Zusätzlich sollte, wenn möglich, die Ursache ermittelt und in der Diagnose angegeben werden ( Fallbeispiel 3.1 und Fallbeispiel 3.2).

       Akut-symptomatische Anfälle vs. Epilepsie

      Bei Antikörpern gegen Oberflächen-Antigene (NMDAR, LGI1, GABA_BR u. a.) hat man in der Regel Autoimmun-Enzephalitiden vor sich, in deren Rahmen akut-symptomatische Anfälle mit guter Remissionsprognose auftreten, während man bei Erkrankungen, die durch T-Zellen getrieben werden und z. T. durch Antikörper gegen intrazelluläre Antigene diagnostiziert werden (GAD, onkoneurale Antigene, Rasmussen-Enzephalitis) in der Regel Epilepsien antrifft.

      3.5 Therapie