Allgemeine Epileptologie. Группа авторов

sich in Abständen von nicht mehr als zehn Sekunden (Bien und Elger 2008). Eine EPC tritt häufig bei einer Rasmussen-Enzephalitis auf, aber auch bei Multipler Sklerose und Steroid-responsiver Enzephalopathie mit Autoimmunthyreoiditis. Differenzialdiagnostisch kommen myoklonische Staten bei progressiven Myoklonus-Epilepsien, klonische Anfälle mit fokalem March, Myoklonien bei anderen Epilepsieformen und Tremor in Betracht.

      2.2 Differenzialdiagnose

       Die Erkennung eines Status psychogener nichtepileptischer Anfälle ist zur Vermeidung iatrogener Komplikationen wichtig.

      Differenzialdiagnostische Überlegungen haben eine besondere Bedeutung, da einerseits zumindest der CSE eine lebensbedrohliche Notfallsituation darstellt, andererseits aber die Fehleinschätzung einer anderen Ursache als Status epilepticus iatrogene Schädigungen nach sich ziehen kann. Hier ist insbesondere die Abgrenzung des CSE gegenüber dem Status psychogener nichtepileptischer Anfälle (»Pseudo-Status«) zu nennen. Zum einen wird auf die allgemeine Differenzialdiagnose zwischen epileptischen und nichtepileptischen Anfällen im Kapitel 10 dieses Buchs verwiesen. Zum anderen waren Patienten mit psychogenen nichtepileptischen Staten bei einer Studie auf der Neurologischen Intensivstation in der Berliner Charité im Vergleich zu Patienten mit refraktärem CSE jünger, hatten häufiger ein implantiertes venöses Portsystem und erhielten höhere Dosen von Benzodiazepinen bis zum Durchbrechen des Status oder bis zur respiratorischen Komplikation. Sie hatten niedrigere Serumwerte für die Creatinkinase, nämlich im Mittel 38 U/l (Bereich: 16–90), als Patienten mit (refraktärem) CSE (Mittelwert: 699 U/l, Bereich 57–2625) (Holtkamp et al. 2006).

      2.3 Allgemeine Maßnahmen

      Zu allgemein stabilisierenden Maßnahmen siehe Kasten 2.2.

      • Sichern der Atemwege (ggf. Entfernung von Zahnersatz)

      • Überwachung von Herzaktionen, Atmung, Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Temperatur

      • Ggf. Sauerstoffapplikation über Nasensonde

      • Anfallsbeobachtung

      • i. v.-Zugang (möglichst großlumig)

      • Labor incl. BZ und AED-Serumspiegel

      • bei Hypoglykämie Gabe von Glucose 40 %, 50 ml i. v.

      • bei erhöhter Temperatur über 37,5° C symptomatische Senkung der Temperatur

      Wichtig ist die Unterscheidung eines Status als Erstmanifestation einer Epilepsie von einem Status bei bekannter Epilepsie. Bei Erstmanifestation ist eine weiterführende Diagnostik inkl. Bildgebung und Liquoruntersuchung erforderlich.

      2.4 Therapie des konvulsiven Status epilepticus (CSE, synonym: tonisch-klonischer Status)

      Hierbei orientieren wir uns an der Leitlinie der Dt. Gesellschaft für Neurologie, deren Gültigkeit allerdings abgelaufen ist, sowie an aktuellen Übersichtsartikeln (Rosenow 2012; Strzelczyk et al. 2018; Strzelczyk und Rosenow 2018).

      2.4.1 Verlauf des Status in 4 Phasen

      Klinisch hat sich eine Unterscheidung des Status in vier Phasen bewährt. Diese finden sich im Folgenden. Die Behandlung erfolgt stufenadaptiert.

      2.4.2 Stufe 1: Initialphase

       Die Behandlung eines konvulsiven Status epilepticus soll schnellstmöglich beginnen, auch schon prähospital.

      Ein beginnender CSE soll schnellstmöglich behandelt werden. Benzodiazepine sind die Mittel der 1.Wahl, auch schon prähospital. Für die Initialtherapie durch Laien oder Ersthelfer empfiehlt sich die Gabe von Midazolam buccal oder nasal. Vorteile sind rasche Resorption und leichte Applizierbarkeit. Diazepam rektal wird ebenfalls schnell resorbiert, ist in der Handhabung aber schwieriger und bei Applikation in der Öffentlichkeit stigmatisierend für die Betroffenen. Benzodiazepine oral oder Lorazepam-Schmelztabletten sublingual sind aufgrund ihrer längeren Resorptionszeit für die Statustherapie nicht zu empfehlen.

      Bereits prähospital erfolgt häufig durch den Notarzt eine Behandlung mit Benzodiazepinen intravenös (i. v.) oder auch durch den Rettungsdienst nasal oder buccal. Nach i. v. Applikation werden Diazepam und Midazolam schnell ins Gewebe umverteilt und haben somit eine kürzere intrazerebrale Wirksamkeit als Lorazepam und Clonazepam. Bewährt hat sich intrahospital die Therapieeinleitung mit Lorazepam i. v. Aufgrund der längeren Wirksamkeit ist die Möglichkeit eines Anfallsrezidivs geringer, sodass oft keine weitere Therapieeskalation erforderlich ist.

      Eine Übersicht über verschiedene Benzodiazepine gibt Tabelle 2.1.

      Tab. 2.1: Benzodiazepine zur Statusbehandlung

      MedikamentÜbliche Initialdosis (i. v., Erwachsene)Empfohlene i. v.-DosierungApplikationsart

      2.4.3 Stufe 2: etablierter Status

      Wenn der Status nach der Initialbehandlung mit Benzodiazepinen nicht sistiert, ist eine antiepileptische Schnellaufsättigung i.v. erforderlich. Dies gilt in der Regel auch nach initialer Gabe eines Benzodiazepins mit kurzer antiepileptischer Wirksamkeit (Diazepam oder Midazolam) zur Vermeidung erneut auftretender Anfälle.

      In Tabelle 2.2 sind die i.v. applizierbaren AED zusammengefasst.

      Tab. 2.2: Intravenös applizierbare AED

      MedikamentÜbliche Initialdosis (beim Erwachsenen)Empfohlene i.v. DosierungInfusionsgeschwindigkeit

      * Unter Intubationsbereitschaft

      Über Jahrzehnte war Phenytoin in der Behandlung der Stufe 2 das Mittel der Wahl. Es wird auch noch in der jüngsten Version der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (dgn.org/leitlinien/2303-ll-2a-2012-status-epilepticus-im-erwachsenenalter) empfohlen (Rosenow 2012). Problematisch ist das Nebenwirkungsspektrum (Hypotonie, kardiale Arrhythmien, Gewebetoxizität). Die Gabe soll unter Kreislaufmonitoring und idealerweise über einen zentralen Venenkatheter erfolgen. Zumindest muss die Gabe über einen gesonderten, sicher liegenden und großlumigen i. v. Zugang erfolgen. Seit kurzem ist das im Vergleich zur Injektionslösung besser verträgliche Infusionskonzentrat nicht mehr verfügbar.

      Die folgenden Substanzen sind Alternativen, z. B. bei Kontraindikationen gegen Phenytoin i. v.:

      Levetiracetam hat ein deutlich geringeres Wechselwirkungs- und Nebenwirkungspotential. In vielen Zentren wird es in der Stufe 2 der Statusbehandlung präferiert, insbesondere bei kardial vorerkrankten Patienten. Levetiracetam ist für die Statusbehandlung zwar nicht zugelassen, in den DGN-Leitlinien wird aber Folgendes ausgeführt: »Die Datenlage zu Levetiracetam ist mittlerweile so robust, dass diese Substanz als alternatives Medikament in der 2. Therapiestufe (nach Gabe eines Benzodiazepins) in Betracht gezogen werden kann«.

      Valproinsäure ist in der Statusbehandlung vergleichsweise gut verträglich, bei Lebervorschädigung, Vorliegen einer Pankreatitis oder Einnahme von Marcumar jedoch problematisch. Bei Mitochondriopathie ist Valproinsäure kontraindiziert.

      Lacosamid ist für die Statusbehandlung nicht zugelassen. Es scheint vor allem bei Patienten ohne Natrium-Kanal-Blocker in der Komedikation einen guten Effekt zu haben. Bei Vorliegen eines AV-Blocks II oder III ist Lacosamid kontraindiziert.

      Wichtig:

      Wenn