Cardiología y enfermedades cardiovasculares. Varios autores

toma de decisiones, en especial sobre manejo farmacológico. Hasta el momento la mejor prueba para realizar esta reclasificación es el puntaje de calcio que es un marcador de ateroesclerosis subclínica e implica considerar tratamiento con estatinas, en especial cuando es >100 unidades Agatston (UA) o mayor del percentil 75 para la edad (18).

      Poblaciones especiales

      Hay otros grupos para los cuales no es necesario la aplicación de escalas de riesgo ni realización de pruebas adicionales, pues se consideran desde un principio como de alto o muy alto riesgo cardiovascular y, por tanto, se benefician del tratamiento hipolipemiante los pacientes diabéticos entre 40 y 75 años, los pacientes con niveles de colesterol LDL >190 en los cuales se debe sospechar dislipidemia familiar y en pacientes con enfermedad ateroesclerótica establecida (enfermedad cerebrovascular, coronaria, vascular periférica sintomática) (21).

      Los pacientes menores de 40 años no están bien representados en las cohortes en las que se validaron las escalas de riesgo. Además, al aplicarles estas escalas la mayoría debido a su edad y pocos factores de riesgo serán considerados como de bajo riesgo cardiovascular, lo que les dará una falsa sensación de tranquilidad; para este grupo, los estadounidenses sugieren evaluar el riesgo cardiovascular de por vida media mediante calculadoras como la ASCVD Risk Calculator Plus (18). Se espera que si una persona menor de 50 años tiene sus factores de riesgo en niveles óptimos el riesgo cardiaco de por vida será <5 %, mientras que un paciente con un solo factor de riesgo en nivel subóptimo podría tener un riesgo de por vida >39 %, lo que implicaría tomar medidas de estilo de vida más estrictas y en algunos casos considerar uso de estatinas. Hasta el momento no hay ensayos clínicos de hipolipemiantes en prevención primaria en adultos jóvenes. Actualmente se está llevando a cabo el estudio ECAD (por sus siglas en inglés) con el que se pretende dar tratamiento con estatina a adultos entre 35 y 50 años sin enfermedad cardiovascular, con colesterol LDL >70 mg/dl, para disminuir eventos cardiovasculares ateroescleróticos mayores (22). La justificación del anterior estudio es lo que algunos han llamado prevención primordial, en la que se trata de evitar tener niveles subóptimos de colesterol LDL desde temprana edad. Lo anterior hace que la carga de placa ateroesclerótica sea menor; al tener menos tiempo de exposición al factor de riesgo, se sugiere el índice miligramos/año de colesterol LDL como medida de grado de exposición en el tiempo, en analogía con el índice paquetes/año, utilizado como medida de exposición en el tiempo al cigarrillo. Se estima que un índice miligramos/año de >5000, lo que equivale a un paciente de 40 años con un colesterol LDL promedio de 125 mg/dl, se asocia con alto riesgo de eventos cardiovasculares (23).

       Tratamiento

      La primera recomendación es la de resaltar el manejo no farmacológico que comprende los hábitos de vida saludables como ejercicio regular de moderada intensidad al menos 150 min semanales o 75 min si es vigoroso, abandono de cigarrillo, mantener un peso normal, consumo moderado de licor que equivale a un máximo diario de 20 g de alcohol en los hombres y 10 g en mujeres, dieta saludable como la dieta mediterránea que se basa en un mayor consumo de frutas, verduras, leguminosas, cereales y frutos secos, consumo de proteína animal preferiblemente carnes blancas como pollo o pescado y limitar el consumo de carnes rojas a dos veces por semana. Disminuir el consumo de ácidos grasos saturados como los que provienen de la grasa visible en las carnes, el aceite de palma, la mantequilla, las margarinas, la tocineta y la crema de leche, y mayor aporte de ácidos grasos monoinsaturados como los presentes en el aceite de oliva, canola, frutos secos como las nueces, avellanas, pistachos y almendras (24). En un ensayo clínico, se demostró que aquellos pacientes que recibieron una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva extravirgen comparada con una dieta baja en grasas tuvieron un 31 % de menores eventos cardiovasculares a un seguimiento de 4,8 años (25).

      La segunda recomendación es el manejo de las comorbilidades como HTA, DM y obesidad, según las diferentes guías de manejo. La tercera recomendación es antes de definir un tratamiento farmacológico reconsiderar las causas secundarias de dislipidemia, como fue descrito. La cuarta recomendación es el manejo farmacológico de la dislipidemia; la meta del tratamiento se ajustará al riesgo cardiovascular de cada paciente y se hace en primera instancia con estatinas; si es necesario otro medicamento, se considerará el uso de ezetimiba como segunda línea y como tercera línea queda el uso de iPCSK9 como el alirocumab o evolocumab (13,21). El uso de fibratos y otros hipolipemiantes se hará en ciertas situaciones especiales. A continuación, se discutirá de manera más detallada las anteriores consideraciones.

      Metas de tratamiento

      La principal meta es la disminución del LDL según el riesgo cardiovascular con el uso de hipolipemiantes según su potencia (14,21) (tablas 2.3 y tabla 2.4).

Tabla 2.3. Potencia de las estatinas

Tabla 2.4. Potencia estimada de hipolipemiantes no estatinas

Medicamento o combinación	Porcentaje estimado disminución LDL
Ezetimibe	15-25 %
Ezetimibe más estatina alta intensidad	65 %
iPCSK9	60 %
iPCSK9 más estatina alta intensidad	75 %
iPCSK9 más estatina alta intensidad más ezetimibe	85 %

      Pacientes de muy alto riesgo

      Aquellos con enfermedad ateroesclerótica establecida que han tenido un evento cardiovascular agudo en el último año y múltiples eventos cardiovasculares o enfermedad ateroesclerótica asociada a múltiples enfermedades de riesgo (HTA, diabetes, >65 años, enfermedad renal crónica/ERC, tabaquismo, LDL persistentemente >100 mg/dl, historia de dislipidemia familiar, enfermedad ateroesclerótica prematura antes de 65 años en mujeres y 55 años en hombres). La meta del colesterol LDL es una disminución mayor del 50 % y menor de 55 mg/dl (13-14,21).

      Pacientes de alto riesgo

      Aquellos con enfermedad ateroesclerótica estable, sin eventos previos, pacientes que sin tener enfermedad ateroesclerótica tienen colesterol LDL mayor de 190 (en estos se debe sospechar dislipidemia familiar), pacientes con riesgo calculado a 10 años de más del 20 % y diabéticos con uno o más factores de riesgo. La meta de LDL para este grupo es una disminución >50 % y menor de 70 mg/dl (13-14,21).

      Pacientes de riesgo moderado o intermedio

      Aquellos con riesgo cardiovascular entre el 7,5 al 20 % y diabéticos de menos de 10 años de evolución de enfermedad, sin otro factor de riesgo. La meta de LDL para las guías estadounidenses es del 30 al 50 % y para los europeos y endocrinólogos estadounidenses es de menos del 100 mg/dl (13-14,21).

      Pacientes con riesgo limítrofe

      Aquellos