Cardiología y enfermedades cardiovasculares. Varios autores

solo está establecida por las guías estadounidenses que sugieren evaluar los factores que puedan aumentar el riesgo como el puntaje de calcio y establecer una disminución de colesterol LDL del 30 % con estatinas de moderada intensidad (21) (tabla 2.3).

      Pacientes de bajo riesgo

      Aquellos con riesgo estimado menor del 5 %. En este grupo, las guías estadounidenses no dan ninguna meta de colesterol LDL, sino que consideran factores que puedan aumentar el riesgo y definen el tratamiento con estatinas de moderada intensidad (21). Las guías de los endocrinólogos estadounidenses sugieren una meta de LDL menor de 130 mg/dl (13) y las guías europeas una meta de LDL menor de 116 mg/dl (14). En esta categoría, están también algunos pacientes jóvenes con pocos factores de riesgo cardiovascular. Una estrategia que se propone en este grupo es evaluar el riesgo cardiovascular de por vida para definir quiénes se benefician de estrategias no farmacológicas más intensivas y en algunos casos considerar uso de estatinas; el estudio ECAD dará más evidencia al respecto (18,22).

      Metas de otras fracciones lipídicas

      La meta de tratamiento inicial es la del colesterol LDL debido a lo encontrado en los diferentes ensayos clínicos de tratamiento hipolipemiante; sin embargo, diferentes estudios demuestran que el potencial aterogénico está dado principalmente por las lipoproteínas ApoB debido a su potencial de cruzar la barrera endotelial, depositarse en la pared arterial y comenzar la formación de ateroma. El colesterol LDL es una medida del colesterol que es trasportado por las partículas de LDL que a su vez están conformadas por ApoB y son las partículas que más aportan al total de ApoB en el plasma. Sin embargo, otras lipoproteínas como las VLDL y IDL también contienen ApoB, son proaterogénicas y no están representadas en la medición de colesterol LDL, de tal manera que la mejor forma de evaluar y tratar el colesterol aterogénico sería guiándonos por medio de la concentración total de ApoB o por medio de la concentración de colesterol no HDL que tiene gran correlación con esta última; peso a ello, quedan como metas secundarias debido a que no han sido extensamente evaluadas en ensayos clínicos.

      ApoB

      Por lo anterior, se considera como la mejor alternativa al LDL para guiar el tratamiento y se prefiere aun sobre el colesterol no HDL en pacientes con TAG elevados, obesos, diabéticos y con niveles muy bajos de LDL. La meta a lograr es <65 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo, <80 mg/dl en alto riesgo y <100 en riesgo intermedio (14).

      Colesterol no HDL

      Como se mencionó, este es un muy buen indicador de riesgo cardiovascular y tiene alta correlación con ApoB. La meta es tenerlo 30 mg/dl más que la meta específica de LDL según el riesgo: <85 mg/dl en muy alto riesgo, <100 mg/dl en alto riesgo y <130 mg/dl en riesgo intermedio. Tiene la ventaja de que su cálculo es muy fácil, no requiere medición de otras fracciones lipídicas, no aumenta costos y no se afecta por los triglicéridos. En las guías británicas, consideran el colesterol no HDL como la primera meta a cumplir y dejan el colesterol LDL como meta secundaria; en las guías europeas, se considera una meta secundaria a lograr luego de lograr la meta de colesterol LDL (8,13-14).

      Colesterol HDL

      No tiene una meta específica de tratamiento, pero idealmente debe ser mayor de 40 mg/dl y cuanto más elevado indica menor riesgo cardiovascular. Su modificación debe hacerse con terapias no farmacológicas como el ejercicio y evitar el tabaquismo. Hasta el momento no hay indicación de dar medicamentos con el objetivo único de elevar el colesterol HDL (13).

      Triglicéridos

      La meta ideal es menor de 150 mg/dl. Cuando se habla de hipertrigliceridemia, es importante dividirla en dos grupos.

      • Hipertrigliceridemia moderada. Niveles entre 150 y 500 mg/dl que está asociada con niveles elevados de VLDL e IDL que se han considerado aterogénicas similar al LDL debido a su contenido de ApoB. Además, en pacientes con TAG mayores de 150 y HDL baja se ha demostrado el aumento de las LDL densas y pequeñas (también llamado fenotipo B de LDL), que se han asociado con mayor riesgo de ateroesclerosis. Una estrategia en estos casos cuando TAG son >150 o HDL <40 mg/dl (hallazgo usual en síndrome metabólico o diabetes) es la medición de ApoB que es más predictiva del riesgo cardiovascular residual en individuos con alto riesgo cardiovascular y puede ayudar a definir intensificación del tratamiento hipolipemiante independiente de los niveles de LDL o no HDL. El aumento del riesgo cardiovascular asociado con triglicéridos elevados es independiente de si son tomados con ayuno o sin él, de tal forma que este aumento de TAG sin ayuno no puede seguir siendo ignorado como un determinante de alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, para evaluar la respuesta al tratamiento es necesario medir TAG en ayunas (13).

      • Hipertrigliceridemia grave. Cuando es mayor de 500 mg/dl que se asocia con niveles elevados de quilomicrones, estos últimos con alto riesgo de provocar pancreatitis en especial cuando son >1000 mg/dl (21).

      Lo primero que se debe hacer antes de definir tratamiento es descartar causas secundarias de hipertrigliceridemia como alcohol, diabetes, esteroides, tiazidas, antipsicóticos atípicos, secuestrantes de sales biliares, entre otros (tabla 2.1).

      Una vez se han descartado causas secundarias, se considera tratamiento farmacológico.

      Fibratos

      Están claramente indicados en la hipertrigliceridemia grave >500 mg/dl y en especial cuando son >1000 mg/dl para disminuir riesgo de pancreatitis (21). La meta es disminuirlos <500 mg/dl, por lo que se sugiere uso de fenofibrato, pues aquellos que no cumplen la meta requerirán uso de estatinas y se pretende disminuir el riesgo de toxicidad con su combinación. El uso de fibratos en hipertrigliceridemias moderadas 150-500 mg/dl es limitado debido a que los estudios de disminución de riesgo cardiovascular con la disminución de TAG no han sido consistentes, por tal motivo si lo que se pretende es disminuir los eventos cardiovasculares deberán preferirse las estatinas en primera instancia (13). La Rosuvastatina y atorvastatina en pacientes con TAG entre 300 y 800 mg/dl han demostrado disminución de sus concentraciones de hasta un 45 % (26-27).

      Estatinas

      En casos con TAG >175-500 mg/dl en pacientes con aumento de riesgo cardiovascular, debe considerarse el tratamiento con estatinas (los fibratos no son primera opción en este caso), que disminuyen aquellas fracciones de lipoproteínas ApoB (aterogénicas) con alto contenido de triglicéridos VLDL y, por tanto, el riesgo cardiovascular; es importante resaltar que la intensidad de la terapia con estatinas en estos casos dependerá del riesgo cardiovascular global del paciente (21). En casos con TAG persistentemente >200 mg/dl a pesar del inicio y la intensificación de estatinas y en pacientes con alto riesgo cardiovascular, puede considerarse el uso de fibratos, en especial en aquellos que tienen asociados niveles de HDL bajos <40 mg/dl (28). Si va a utilizarse un fibrato adicional al manejo con estatina, debe ser fenofibrato para