Cardiología y enfermedades cardiovasculares. Varios autores

       Introducción

      Las ateroesclerosis y sus complicaciones continúan siendo la principal causa de muerte en el mundo y generan una gran carga económica. La principal complicación de la ateroesclerosis es la enfermedad isquémica coronaria que termina siendo la principal causa de mortalidad en Colombia y en el mundo (1). Numerosos factores de riesgo para ateroesclerosis han sido identificados como dislipidemia, diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, obesidad, entre otros, que al ser controlados permiten disminuir la carga de enfermedad (1). Según el estudio INTERHEART (por sus siglas en inglés), que estudió los principales factores de riesgo de infarto en diferentes poblaciones mundiales, las anormalidades lipídicas y el fumar fueron los dos principales factores de riesgo para infarto de miocardio (IM) (2).

      La evidencia que el colesterol elevado se asocia con enfermedad ateroesclerótica viene de múltiples estudios tanto en animales como en humanos, estudios genéticos, epidemiológicos y ensayos clínicos (3-4). Algunos de estos estudios epidemiológicos muestran que el nivel óptimo de colesterol total (CT) es de 150 mg/dl y colesterol de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés) de 100 mg/d (5-6). Las poblaciones con niveles de colesterol en estos rangos tienen tasas de enfermedad ateroesclerótica bajas. Múltiples ensayos clínicos han demostrado que la disminución del nivel de colesterol por medio de medicamentos reduce las tasas de eventos cardiovasculares (7-8). Los datos de un metanálisis realizado con 26 ensayos clínicos de estatinas por parte del Cholesterol Treatment Trialists Collaboration (CTT) demuestran que por cada 1 mmol (39 mg/dl) de disminución de colesterol LDL hay una disminución relativa del riesgo de un evento cardiovascular mayor del 22 %, sin importar el valor basal de colesterol LDL, lo que significa que si se logra una disminución del colesterol LDL de 80 mg/dl la disminución del riesgo relativo puede llegar a un 40 % aproximadamente (7).

      Un metanálisis y una revisión sistemática más recientemente publicados que evaluaron 300 000 participantes de 52 ensayos clínicos de medicamentos que incluyeron no solo estatinas sino también ezetimiba e inhibidores de proproteína convertasa de subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK-9) encontró una disminución relativa del riesgo de eventos vasculares mayores de un 19 % por cada 1 mmol de disminución de colesterol LDL, beneficio que se mantuvo aun en aquellos con un LDL basal menor de 80 mg/dl, el cual fue aun mayor en pacientes jóvenes y con menor riesgo cardiovascular. Estos datos confirman el beneficio de disminución de LDL con estatinas, ezetimiba o iPCSK9, y también demuestran que la disminución relativa del riesgo es proporcional a la reducción del colesterol LDL, aun con hipolipemiantes no estatinas, sin importar el nivel basal de este, lo que soporta el concepto de que mientras más bajo mejor (9).

      Ahora bien, para comprender con mayor precisión este asunto, primero se mencionarán brevemente algunos conceptos básicos. Los lípidos circulantes se transportan en lipoproteínas que movilizan los lípidos a varios tejidos para ser usados como medio de energía, producción de hormonas esteroides y formación de ácidos biliares. Las lipoproteínas consisten en colesterol esterificado y no esterificado, triglicéridos (TAG, por sus siglas en inglés), fosfolípidos y proteínas. Estas pueden ser de diferentes tipos según su composición: quilomicrones (QM), lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, por sus siglas en inglés), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL, por sus siglas en inglés), lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés) y lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés). Para la génesis de la enfermedad ateroesclerótica, las más importantes son las que tienen en su corteza una apolipoproteína específica llamada ApoB-100, de modo que son las LDL las más representativas, aunque no las únicas, pues VLDL, IDL y lipoproteína (a) también contienen ApoB. Al aumentarse las LDL (principal aportante de ApoB), se depositan en la íntima arterial, son retenidas por los glucosaminoglucanos y oxidadas, favorecen inflamación y atraen monocitos que se convierten en macrófagos, que luego de fagocitar las LDL oxidadas se transforman en células espumosas; al lisarse liberan enzimas que afectan el endotelio. Las partículas de LDL más pequeñas como las presentes en personas con DM y síndrome metabólico atraviesan con mayor facilidad el endotelio, y son retenidas por mayor tiempo al unirse más ávidamente con los glucosaminoglucanos, razón por la que se ha considerado que esta población tiene una mayor potencial aterogénico (10-11).

      Por ello, se considera que un tratamiento oportuno y eficaz de las dislipidemias es esencial para la prevención y el control de las enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas y a su vez disminuir la alta carga económica que generan. Con este capítulo, se buscará fortalecer el conocimiento del lector sobre el proceso de diagnóstico, seguimiento y tratamiento de pacientes con dislipidemia.

       Abordaje inicial

      El enfoque del tratamiento del paciente con dislipidemia comprende los siguientes apartados:

      • Diagnóstico adecuado

      • Descartar causas secundarias de dislipidemia y considerar causas genéticas

      • Estratificación de riesgo cardiovascular

      • Tratamiento según metas

      • Monitorización de respuesta al tratamiento y efectos secundarios

      Diagnóstico

      El diagnóstico de las dislipidemias se basa en general en la medición de un perfil lipídico en una muestra con al menos 8-12 h de ayuno, que es necesario para evitar el efecto de la comida sobre los triglicéridos. Sin embargo, si no es posible, el perfil lipídico sin ayuno tiene similar capacidad de predicción de riesgo que el realizado con ayuno y puede ser utilizado para la valoración inicial (12).

      El examen estándar se compone de CT, HDL, TAG y el cálculo del colesterol LDL a partir de la fórmula de Friedewald cuando el valor de TAG es menor a 400 mg/dl o medición directa del colesterol LDL cuando los TAG son >400 mg/dl. En este escenario, es frecuente no tener esta medición directa del LDL, por lo que una consideración práctica cuando no la tenemos, es calcular el colesterol no HDL (CT-HDL) y según este tomar decisiones de manejo (12).

      El colesterol no HDL es usado como estimación de las lipoproteínas aterogénicas como las VLDL, remanentes de VLDL, IDL, LDL y lipoproteína (a), la última conocida como Lp(a); esta medición se considera un mejor indicador de riesgo que el LDL y tiene gran correlación con los niveles de ApoB. Sin embargo, dado que los estudios se han basado en el LDL como meta de tratamiento, este sigue siendo el primer objetivo de tratamiento, de modo que es el colesterol no HDL el segundo objetivo (12).

      La ApoB es la apolipoproteína presente en las lipoproteínas aterogénicas, su medición no es rutinaria en nuestro medio, pero puede ser importante en pacientes con hipertrigliceridemia >200 mg/dl o diabéticos en quienes la medición del LDL tiene gran imprecisión y también puede asociarse con mayor presencia de LDL densas y pequeñas con menos colesterol pero mayor número de partículas ApoB, en especial en aquellos pacientes con TAG elevados y HDL bajas, enfermedad que también se ha llamado dislipidemia aterogénica (13). Las más recientes guías de dislipidemias europeas sugieren en caso de estar disponible la ApoB como alternativa al LDL para evaluación de riesgo y guía de manejo, y debe ser preferida sobre el colesterol no HDL en pacientes con TAG elevados, diabéticos, síndrome metabólico, obesidad y niveles bajos de colesterol LDL, dado que en estos grupos se ha encontrado una discordancia entre los niveles de LDL y ApoB de hasta un 20