Cardiología y enfermedades cardiovasculares. Varios autores

(14).

      La medición de Lp(a) se sugiere en pacientes con enfermedad ateroesclerótica prematura o antecedente de un familiar en primer grado con esta; sin otra causa identificada, un nivel >50 mg/dl se considera elevado (15). Las más recientes recomendaciones europeas indican su medición al menos una vez en la vida de cada persona, para identificar aquellos que tienen un nivel heredado de Lp(a) extremadamente elevado >180 mg/dl con un riesgo de por vida muy elevado de enfermedad ateroesclerótica, equivalente a la de los pacientes con hipercolesterolemia familiar hereditaria; niveles no tan elevados pero >50 mg/dl también se asocian con mayores eventos y sirven como modificadores de riesgo cardiovascular en la población general (14).

      Causas secundarias

      Se debe interrogar al paciente sobre medicamentos, hábitos de vida, alimentación, consumo de licor y comorbilidades que puedan generar alteraciones lipídicas, asimismo se sugiere hacer rutinariamente medición de la función renal, tamización de diabetes TSH y transaminasas para evaluar causas secundarias y definir potenciales riesgos del tratamiento; otros exámenes de causas secundarias dependerán de la sospecha clínica (14) (tabla 2.1).

      Tener todas estas consideraciones es de gran importancia, pues son causas potencialmente reversibles de dislipidemias en las que puede evitarse el uso innecesario de hipolipemiantes, con los potenciales riesgos y costos que esto genera.

Tabla 2.1. Causas secundarias de dislipidemias

Fracción lipídica alterada	Enfermedad
Colesterol total y LDL	Hipotiroidismo Síndrome nefrótico Mieloma múltiple Esteroides anabólicos, progestágenos Colestasis Inhibidores de proteasa
Triglicéridos	Falla renal crónica DM tipo 2 Obesidad Consumo excesivo de alcohol Hipotiroidismo Tiazídicos, betabloqueadores Corticoesteroides Estrógenos Inhibidores de proteasa

      Causas genéticas

      Estas se sospechan principalmente en pacientes con niveles muy elevados de LDL >190 mg/dl, TAG >500 mg/dl, historia personal o familiar de enfermedad ateroesclerótica a temprana edad, presencia de xantomas tendinosos, arco senil en <45 años. Esta consideración es importante, pues muchas de estas alteraciones genéticas tienen herencia autosómica dominante, lo que implica que puede estar presente hasta en un 50 % de los familiares y permitir un diagnóstico y tratamiento agresivo temprano en el paciente y otros miembros de la familia (16).

      Estratificación de riesgo

      El riesgo cardiovascular es posible calcularlo a través de diferentes escalas. La alternativa aceptada por las guías colombianas de dislipidemia es la escala de riesgo de Framingham modificada para estimar el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular a 10 años. El estudio original de dicha escala fue realizado en los Estados Unidos donde siguieron a 5209 varones de 30 a 62 años en dos ocasiones: 1948 y 1971, y lograron determinar los principales factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (17); aún esta población continúa en seguimiento con un número mayor. A partir de la escala de riesgo cardiovascular a 10 años, se pueden dividir los pacientes en varios subgrupos:

      • Pacientes de bajo riesgo: <5 % de riesgo a 10 años

      • Riesgo limítrofe: entre el 5 y el 7,5 % a 10 años

      • Riesgo intermedio: entre el 7,5 y el 20 %

      • Riesgo alto: >20 %

      Lo anterior es solo un punto de partida, pues habrá que considerarse una serie de enfermedades que pueden aumentar este riesgo y, por tanto, modificar nuestra conducta (18) (tabla 2.2).

Tabla 2.2. Factores que aumentan el riesgo

Historia familiar de enfermedad cardiovascular (ECV) ateroesclerótica prematura (hombres <55 años, mujeres <65 años)

Hipercolesterolemia primaria LDL 160-189 mg/dl, no HDL 190-219 mg/dl

Síndrome metabólico

Enfermedad renal crónica (ERC) dep 15-59 m/min, microalbuminuria >30 mg/g

Enfermedad inflamatoria crónica, por ejemplo, psoriasis, artritis reumatoide, VIH

Historia menopausia <40 años, preeclampsia

Hipertrigliceridemia persistente >175 mg/dl

PCR ultrasensible >2 mg/l

Lp(a) >50 mg/dl, medir en historia familiar de ECV ateroesclerótica temprana

ApoB >130 mg/dl en pacientes con triglicéridos persistentemente >200 mg/dl

Índice tobillo brazo <0,9

      Muñoz et al. en 2014 realizaron una validación de las escalas Framingham y PROCAM (por sus siglas en inglés) en población colombiana. Encontraron que la escala de Framingham sobreestima el riesgo cardiovascular en especial en las poblaciones de bajo y mediano riesgo, mientras que la escala de PROCAM tiene una calibración más ajustada a la población colombiana, con énfasis en que el origen de este puntaje se hizo basado en el seguimiento de hombres alemanes (población que difiere de forma importante de la de nuestro país). El PROCAM utilizado para población femenina debería ser multiplicado por 0,25 en mujeres no diabéticas (19).

      Las guías actuales de manejo de dislipidemia en adultos recomienda el uso del modelo de Framingham original con la modificación de multiplicar el resultado por 0,75 para nuestra población (1), a pesar de que el modelo PROCAM tiene mejor desempeño en el momento de discriminar a los pacientes de alto y bajo riesgo en la población colombiana. La principal razón por la que los autores de la guía tomaron esta conducta fue porque la escala de Framingham es mucho más conocida y aplicada, de esta forma se busca homogeneizar el método de estadificación del riesgo.

      Existen otras escalas para evaluar riesgo cardiovascular como score y ecuación de cohortes acumuladas, utilizadas en las guías europeas y estadounidenses. Estas están estandarizadas para tales poblaciones y algunas sugieren ajustes para cada país como la escala de Globorisk que proporciona herramientas de evaluación de riesgos recalibradas según la población evaluada (que incluye Colombia) y hacen posible la estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular con mediciones de laboratorio o sin ellas (14,18,20). La dificultad con las escalas nombradas es que no han sido validadas en nuestra población. Dichas escalas se pueden encontrar fácilmente en las páginas oficiales de estas sociedades científicas, en versiones para PC y web, pero también contamos con aplicaciones para sistemas operativos iOS y Android en que se pueden emplear fácilmente.

      En aquellos pacientes que están en riesgo limítrofe o intermedio, puede ser necesaria la realización de