Cardiología y enfermedades cardiovasculares. Varios autores

de muy alto riesgo, es decir, aquellos que tienen un riesgo de más del 20 % de muerte cardiovascular a 10 años son los que tienen diabetes con daño de órgano blanco (albuminuria, disfunción renal, retinopatía), diabéticos con tres o más factores de riesgo y diabéticos tipo 1 con más de 20 años de evolución (15).

       Escenarios clínicos específicos

      Enfermedad coronaria

      Las anormalidades del metabolismo de la glucosa son comunes en pacientes con enfermedad coronaria estable y en síndrome coronario agudo (SCA) que se asocia a peor pronóstico. Aproximadamente el 20-30 % de los pacientes con enfermedad coronaria tiene diabetes y de la población restante hasta el 70 % se les puede diagnosticar diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono cuando se realiza una curva de tolerancia (15).

      Enfermedad arterial periférica

      La enfermedad vascular periférica es una complicación frecuente en pacientes diabéticos y 30 % de los pacientes hospitalizados por enfermedad arterial la tienen de base. Una diabetes de larga duración, control subóptimo, coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular y daño de otros órganos aumenta la prevalencia. En pacientes diabéticos, esta enfermedad tiene un diagnóstico en general tardío relacionado con la neuropatía concomitante; esta última aumenta el riesgo de infección y explica la presentación clínica atípica vista en este grupo de pacientes (15).

      Falla cardiaca

      La diabetes es un importante factor de riesgo de falla cardiaca. En pruebas clínicas de medicamentos antidiabéticos, el 4-30 % de los participantes tiene falla cardiaca. La enfermedad sin diagnóstico es frecuente en datos observacionales de cohortes de pacientes diabéticos que indican que hasta el 28 % tienen falla cardiaca, el 25 % fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) reducida y el 75 % FEVI preservada. Los pacientes diabéticos sin falla cardiaca tienen 2 a 5 veces más de riesgo de desarrollar esta enfermedad. También el riesgo se incrementa con el aumento de la hemoglobina glicosilada que es del 20 al 40 % para aquellos con niveles entre el 5,5 y el 6,4 % (prediabéticos). La falla cardiaca en sí también aumenta la prevalencia de diabetes y otros estados disglicémicos, y se considera un factor de riesgo de diabetes mellitus. La información disponible de la prevalencia de diabetes en falla cardiaca muestra datos similares a los mencionados independiente de la FEVI. El 30-40 % de los pacientes con falla cardiaca han sido reportados diabéticos o prediabéticos en los estudios clínicos de falla cardiaca. La mortalidad cardiovascular que incluye la muerte por empeoramiento de falla cardiaca es del 50 al 90 % mayor en pacientes con las dos enfermedades independiente del fenotipo de la insuficiencia cardiaca. Los estudios han mostrado que la diabetes y la prediabetes no diagnosticadas en pacientes con falla cardiaca se asocian a mayor riesgo de muerte y eventos adversos. En pacientes con empeoramiento de insuficiencia cardiaca de FEVI reducida, el diagnóstico nuevo de prediabetes es un factor independiente de mayor riesgo de muerte global y cardiovascular. En pacientes con episodios de descompensación de falla cardiaca, la diabetes aumenta el riesgo de muerte intrahospitalaria como mortalidad global a un año de seguimiento y de rehospitalización (15).

       Implicaciones de los resultados de beneficio cardiovascular de los ensayos clínicos contemporáneos

      Agonistas del receptor de GLP-1 (péptido tipo 1 similar al glucagón)

      Siete estudios clínicos han evaluado los efectos de este grupo de medicamentos en eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y pacientes de alto riesgo cardiovascular. El estudio ELIXA (por sus siglas en inglés) se realizó en 6068 pacientes de los cuales todos tenían enfermedad cardiovascular previa. El medicamento no fue inferior ni afectó los puntos evaluados (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, enfermedad cerebrovascular no fatal, hospitalización por angina inestable) en pacientes posterior a sufrir un evento coronario agudo (16). En el estudio EXSCEL (por sus siglas en inglés) que avaluó la seguridad del medicamento exenatida, se aleatorizaron 14 752 pacientes de los cuales el 73 % tenían historia de enfermedad cardiovascular. Los resultados mostraron no inferioridad en comparación con placebo con respecto a los resultados primarios evaluados (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, enfermedad cerebrovascular no fatal), con una tendencia numérica pero no significativa de disminución del 14 % en cuanto a estos para el grupo de tratamiento activo (17). En un análisis con intención a tratar, se evidenció una reducción importante en la mortalidad por todas las causas del 14 %, pero este resultado es considerado exploratorio. Para los pacientes del grupo de enfermedad cardiovascular conocida, mostraron una reducción relativa del riesgo del 10 % en el resultado primario (HR 0,9 IC 95 % 0,816-0,999). En el estudio LEADER (por sus siglas en inglés), 9340 pacientes con diabetes y alto riesgo cardiovascular (81 % con enfermedad cardiovascular previa) se aleatorizaron a recibir liraglutide o placebo. Todos los pacientes tenían una enfermedad de larga evolución y factores de riesgo cardiovascular bien controlados. Después de 3,1 años de seguimiento, el medicamento se asoció a una disminución del compuesto de muerte cardiovascular, infarto no fatal y enfermedad cerebrovascular (ECV) no fatal en un 13 %. Además, el medicamento disminuyó la muerte cardiovascular y la muerte global en el 22-15 %, respectivamente, con una disminución no significativa de los eventos de infarto y cerebrovasculares (18). Los análisis secundarios mostraron además tasas menores de desarrollo y progresión de enfermedad renal en el grupo de tratamiento activo. El estudio SUSTAIN-6 (por sus siglas en inglés), un ensayo clínico de fase III, aleatorizó 3297 pacientes diabéticos y de alto riesgo cardiovascular (73 % tenían historia de enfermedad cardiovascular) a recibir semaglutida o placebo. Después de 2,1 años de seguimiento, el grupo de tratamiento activo mostró una disminución del 26 % en desenlaces MACE (por sus siglas en inglés; los cuales eran infarto no fatal, enfermedad cerebrovascular no fatal, muerte cardiovascular) que fue dirigido en gran medida por una disminución del 39 % de eventos cerebrovasculares no fatales. También se encontró una reducción numérica no significativa de los eventos de infarto de miocardio. Además, los pacientes tuvieron reducción de los resultados secundarios de seguridad renal (19). En el experimento clínico de fase III PIONEER-6 (por sus siglas en inglés), 3182 pacientes de los cuales el 35 % tenían historia de enfermedad cardiovascular se aleatorizaron a la forma oral del compuesto comparado de nuevo con placebo. Se encontró que el medicamento fue no inferior y el grupo de tratamiento tuvo menos riesgo de muerte cardiovascular (12 eventos vs. 30 eventos placebo) y muerte global (23 eventos vs. 45 eventos placebo) en un seguimiento de 16 meses; sin embargo, por razones no claras, los pacientes del grupo de semaglutida presentaron un aumento de complicaciones en retina, lo que incluía hemorragia vítrea, ceguera y requerimiento de fotocoagulación o agentes intravitreos (20). El estudio Harmony (por sus siglas en inglés) aleatorizó 9463 pacientes de los cuales todos tenían historia de enfermedad cardiovascular a recibir albiglutida o placebo; aquí se presentó una disminución del 22 % en el compuesto de resultados cardiovasculares mayores (MACE) y de la tasa de infartos en un 25 % (21). Los metanálisis de los estudios anteriores muestran que este grupo de medicamentos disminuye MACE en un 12 % (HR 0,88 IC 95 % 0,84-0,94) (35). El estudio de seguridad de la dulaglutida REWIND (por sus siglas en inglés), realizado para evaluar los MACE en 9901 pacientes (31 % con historia de enfermedad cardiovascular) en comparación con placebo con una mediana de seguimiento de 5,4 años, encontró una disminución del 22 % del grupo de manejo activo (HR 0,88 IC 95 % 0,79-0,99)