Cardiología y enfermedades cardiovasculares. Varios autores

Por lo general, la enfermedad se considera cuando se han excluido otras causas cardiacas y no cardiacas que pueden generar sintomatología similar con función ventricular >50 % (pericarditis constrictiva, cardiomiopatías infiltrativas, enfermedad valvular e hipertensión pulmonar) (9).

       Epidemiología

      Incidencia

      En 2015, Gerber et al. reportaron la incidencia específica para edad y sexo en Olmsted, Minnesota (10). La incidencia global de la enfermedad declinó de 315,8 por 100 000 habitantes en 2000 a 29,3 por 100 000 en 2010, que corresponde a un 37,5 % de disminución en el periodo del estudio. El decline fue mayor para falla cardiaca con FEVI reducida que la preservada (–45 % vs. –28 %). La proporción de casos incidentes se incrementó del 47,8 % en 2000-2003 a 56,9 % en 2004-2007 y el 52,3 % en 2008-2010. Ho et al. (8) reportaron los resultados de tres estudios de cohortes que incluyeron el estudio de Framingham, el estudio de prevención de la enfermedad en estadio final renal y vascular (PREVEND, por sus siglas en inglés) y el estudio de salud CHS (por sus siglas en inglés). Los tres involucraron poblaciones con diferentes características basales incluida la edad, por lo que la incidencia acumulada de la enfermedad de manera global y la proporción de pacientes con falla cardiaca de FEVI preservada varió en relación con esta característica, de modo que es más alta para la cohorte CHS (53 %; edad media basal 73 años), más baja en la cohorte PREVEND (37 %; edad media basal 49 años) e intermedia para la cohorte de Framingham (46 %; edad media basal de 58 años) (11).

      Prevalencia

      Un único estudio proporcionó estimados de prevalencia de falla cardiaca de FEVI reducida y preservada por edad y sexo en una cohorte comunitaria (12). En esta comunidad del sudeste europeo, para ambos tipos de falla cardiaca la prevalencia se incrementó con la edad, pero a cualquier edad dada la prevalencia de falla cardiaca de FEVI preservada fue mayor en mujeres que en hombres y su incremento fue más rápido con la edad en comparación con la falla cardiaca de FEVI reducida. Este y otros estudios han reportado un mayor porcentaje de mujeres que hombres en esta forma de la enfermedad (11).

       Fisiopatología

      En lo macroscópico, la falla cardiaca de FEVI preservada se distingue de la de FEVI reducida en virtud del remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo (VI), donde hay un incremento en el grosor y de la masa de la cavidad, lo que genera hipertrofia (13). El siguiente paso es la aparición del marcador fisiopatológico distintivo: la rigidez tisular aumentada de la cavidad. Como resultado de esto, se altera la relajación y se aumentan las presiones de llenado al fin de la diástole. Para mantener el volumen latido y una mecánica eficiente, se incrementa el rendimiento sistólico, y así mantener la fracción de eyección (14). El llenado diastólico ventricular también cambia: en corazones sanos, a medida que la cavidad se relajada temprano en la diástole, se crea una presión negativa que succiona sangre de la aurícula izquierda (AI) y se produce entre el 70 y el 80 % del llenado del ventrículo durante esta fase; el restante 20-30 % se procede en la contracción auricular. Con el empeoramiento progresivo de la disfunción diastólica, el llenado durante la diástole temprana se disminuye y la presión se aumenta en la aurícula, lo que genera dilatación de esta cavidad y el llenado se produce por una presión más positiva que negativa. Los cambios estructurales y funcionales descritos toman varios años en desarrollarse y cuando el paciente se diagnostica según estos hallazgos está en una etapa avanzada de la enfermedad (15).

      El paradigma de entendimiento actual soporta el papel de la inflamación sistémica de las comorbilidades como un iniciador clave de la enfermedad. El primer estadio es la inflamación del endotelio que reduce la biodisponibilidad del óxido nítrico, un factor clave regulador de la vasodilatación y relajación del músculo liso. Su acción es mediada por la vía de señalización óxido nítrico-guanilato ciclasa soluble-monofosfato de guanosina cíclico, conocida en la actualidad como una vía clave en la regulación de la función cardiaca que media efectos en los ámbitos inotrópico, cronotrópico y lusitrópico (16). En pacientes con falla cardiaca, los niveles bajos de óxido nítrico reducen la cantidad de monofosfato de guanilato cíclico y la actividad de la proteína cinasa G, lo que promueve la hipertrofia y el retraso en la relajación miocárdica. Su impacto directo en la función cardiaca se agrava por los efectos de la molécula (óxido nítrico) en la circulación sistémica, lo que altera la precarga y poscarga (17). Otra consecuencia de la disfunción en la circulación sistémica se aprecia en el músculo esquelético donde la disfunción del endotelio genera la intolerancia al ejercicio vista de manera común en estos pacientes (18). La microcirculación coronaria también se compromete por la inflamación endotelial, algo constatado en biopsias miocárdicas y lo que explica el dolor torácico que se produce por la disminución de la perfusión y las alteraciones microvasculares (19). Junto con estos cambios, la inflamación cardiaca inicia procesos fibróticos que también se han evidenciado en especímenes miocárdicos de pacientes con falla cardiaca de FEVI preservada (20). Como se nota, esta enfermedad se conoce en la actualidad como un síndrome sistémico más que como una afección cardiaca aislada, algo que seguramente podrá guiarnos a encontrar un tratamiento efectivo.

       Comorbilidades

      Los pacientes tienen a ser mayores (75 años), mujeres (55-73 %) y a tener múltiples comorbilidades como hipertensión (75 %), obesidad/sobrepeso (>80 %), diabetes (40 %) y enfermedad renal (25-50 %) (21). Estas enfermedades son factores de riesgo mayor de la enfermedad. Es importante resaltar que ellas comparten vínculos comunes (p. ej., inflamación sistémica), lo que se cree introduce un origen extramiocárdico en la progresión de la enfermedad, algo no existente en los pacientes con el fenotipo de FEVI reducida. Según esta hipótesis, y como se mencionó, la inflamación induce un daño miocárdico por medio de anormalidades estructurales y funcionales (hipertrofia, fibrosis, alteración de la relación y disfunción microvascular coronaria) (19).

      Estos pacientes no son tamizados para enfermedad cardiaca hasta que tienen síntomas y esto es a menudo tardío en la evolución, a pesar de las asociaciones conocidas con la falla cardiaca de FEVI preservada y estas enfermedades. Los pacientes con diabetes tienen 10 veces incremento de riesgo de muerte y la supervivencia a 5 años es del 15,5 % cuando tienen síntomas de falla cardiaca (22). Los pacientes obesos tampoco reciben atención hasta que aparecen los síntomas de falla cardiaca. Sabemos que la obesidad incrementa la rigidez aórtica y la carga miocárdica que aumenta la hipertrofia. Un estudio de pacientes con falla cardiaca de FEVI preservada demostró que los pacientes con obesidad abdominal tenían un resultado peor en cuanto a mortalidad por todas las causas (mayor) en comparación con los no obesos (23), lo que resalta la importancia de esta asociación.