Cardiología y enfermedades cardiovasculares. Varios autores

que indican incremento en la presión en cuña capilar pulmonar media y de la presión sistólica de arteria pulmonar, respectivamente.

      Las imágenes se pueden obtener en una prueba realizada en bicicleta en posición semisupina o su alternativa sería en banda o en una bicicleta vertical (23).

      Se recomienda un protocolo escalonado iniciando con 25W a 60 r. p. m. con incrementos de 25 W cada 3 min hasta que el paciente alcance su trabajo máximo predicho y o frecuencia cardiaca máxima y o síntomas limitantes. Los valores deben medirse basal durante cada estadio de ejercicio y durante el estadio submáximo antes de la fusión de las velocidades E y A, o durante los primeros 2 min en la fase de recuperación cuando las velocidades E y A ya no están fusionadas y las presiones de llenado aún están altas. Valores de radio E/è mayores o iguales a 15 durante el ejercicio máximo con una velocidad de regurgitación >3,4 m/s o sin ella son considerados anormales (24). Solo el cambio en la regurgitación no debe usarse, pues este valor puede reflejar la respuesta hiperdinámica al ejercicio. Si cumple los dos criterios, se suman 3 puntos al cálculo realizado; si solo se cumple el radio E/è, se adicionan 2 puntos. Si al efectuar estas valoraciones adicionales el paciente suma 5 o más puntos, se confirma el diagnóstico de la enfermedad. Si el puntaje permanece menor de 5, se recomienda realizar una prueba invasiva. Las limitaciones de la prueba reportadas se relacionan con que el 10 % de los sujetos durante ejercicio submáximo y el 20 % en el máximo nivel no se pueden realizar mediciones del radio E/è con valores del 50 % para la velocidad de regurgitación. La tasa de falsos positivos puede llegar al 20 % en controles sanos (24).

      Pruebas invasivas en reposo y ejercicio

      La presión de fin de diástole de ventrículo izquierdo (LVEDP, por sus siglas en inglés) medida por cateterismo durante reposo en posición supina aporta importante información en pacientes con disnea no explicada. Los valores mayores o iguales a 16 mmHg confirman como causa una falla cardiaca preservada. Si las mediciones del VI no están disponibles, se puede considerar el cateterismo derecho; la presión en cuña capilar pulmonar media (mPCWP) mayor o igual a 15 es evidencia definitiva de falla cardiaca preservada. Si estos valores son normales, no se excluye la enfermedad debido a que, como se mencionó, las alteraciones en algunos pacientes solo se presentan durante el ejercicio, por lo que ante valores en reposo normales en pacientes con sospecha de falla cardiaca y escala intermedia o si las pruebas de estrés fueron no diagnosticas se recomienda realizar un cateterismo derecho en ejercicio según la disponibilidad. Los puntos de corte en sujetos sanos son <25 para LVEDP y <20-23 para PCWP. Las presiones medias de PCWP en reposo altas y un incremento patológico predicen pobres resultados: la mortalidad a 10 años es del 6,6 % si en reposo la PCWP media fue <12 mmHg y en el ejercicio máximo <25 mmHg, del 28,2 % para valores bajos en reposo y altos en ejercicio y del 35,2 % para los que tienen presiones altas en reposo y durante el ejercicio (24).

      Paso 4 (F2): Etiología final

      Siempre considerar etiologías específicas, pues algunas enfermedades que pueden presentarse como una falla cardiaca FEVI preservada incluyen cardiomiopatía hipertrófica, miocarditis y cardiomiopatía inflamatoria crónica, enfermedades autoinmunes, cardiomiopatías infiltrativas y no infiltrativas, fibrosis endomiocárdica adquirida e idiopática, enfermedad de depósito y otros desórdenes genéticos asociados a distrofias musculares. Otras raras causas incluyen origen tóxico, radicación o enfermedades metabólicas por alteraciones hormonales y nutricionales. Los estudios pueden incluir prueba de esfuerzo, resonancia magnética cardiaca o en casos más seleccionados gammagrafía Tc-DPD, biopsia miocárdica o PET-CT (24).

       Tratamiento

      Contrario a la forma de la enfermedad con FEVI reducida, actualmente no hay agentes modificadores de la enfermedad que mejoren los resultados clínicos en este grupo de pacientes. Varias pruebas clínicas con medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (PEP-CHF trial con perindopril), antagonistas del receptor de angiotensina (CHARM-preserved con candesartán, I-PRESERVE con irbesartán) y betabloqueadores (J-DHF trial con carvedilol, ELANDD trial con nebivolol) fallaron por demostrar beneficio alguno. Sin embargo, se ha generado un debate intenso con respecto a las razones de la falta de eficacia, entre estos diseños subóptimos de los ensayos clínicos y atenuación inadecuada de la vía fisiopatológica de la enfermedad. Mientras muchos de los resultados primarios han generado resultados neutros, hay varios resultados secundarios en los que se ha encontrado mejoría (25). En la prueba clínica TOPCAT (por sus siglas en inglés) se aleatorizaron 3445 pacientes a recibir bajas dosis de espironolactona (30 mg/día) o placebo; aquí se encontró un resultado neutro para el resultado primario (muerte cardiovascular, hospitalización por falla cardiaca, paro cardiaco abortado); sin embargo, en el grupo de la espironolactona, se encontró evidencia en disminución de las hospitalizaciones por falla cardiaca (12 % vs. 14,2 % HR 0,83 IC 95 0,69-0,99; P0,04) (26). Los análisis posteriores del estudio generaron controversia, pues los pacientes eran muy heterogéneos con evidencia de falta de disfunción diastólica en un 30 % de la población (27) y la observación de resultados diferentes para poblaciones de centros de los Estados Unidos y Rusia (28). El estudio del suero recolectado de estos últimos demostró mayores tasas de niveles no detectables de canrenona, el metabolito activo de la espironolactona, lo que sugiere falta de adherencia al protocolo o ausencia de toma de medicamento (29). Un análisis subgrupo de los participantes con niveles elevados de péptido natriuréticos (BNP, por sus siglas en inglés) logró disminuir el compuesto del resultado primario (26).

      Solomon et al. en 2012 reportaron un ensayo clínico con un compuesto denominado LCZ696 (hoy conocido como sacubitril/valsartán) que bloqueaba el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la neprilisina, una enzima endógena que degrada los péptidos natriuréticos funcionales, donde se logro en pacientes con FEVI >45 % una disminución en los péptidos como en los parámetros clínicos a 12 semanas en comparación con la monoterapia con valsartán (30). Con estos resultados, se realizó el estudio PARAGON-HF (por sus siglas en inglés) que aleatorizó 4822 pacientes (2407 en el grupo sacubitril/valsartán y 2389 pacientes a recibir valsartán) con el objetivo de analizar su impacto en hospitalizaciones y muerte cardiovascular. Los resultados no mostraron beneficio de la terapia en comparación con valsartán (31).

      Así las cosas, el manejo actual recomendado por las guías de práctica clínica está dirigido a manejo de las enfermedades de base del pacientes y al alivio de la congestión con diuréticos cuando está presente (3) según las recomendaciones de la guía europea. Sin embargo, menciona pero no recomienda que si se busca disminuir hospitalización hay alguna evidencia con nebivolol, digoxina, espironolactona y candesartán; y si se busca impacto en mortalidad, el nebivolol demostró disminución del compuesto de muerte y hospitalización cardiovascular.

       Conclusiones

      La falla cardiaca con fracción de eyección preservada no representa una enfermedad, sino que es un desorden sistémico y una compilación de muchas enfermedades que generan inflamación crónica y alteración de la función