Cardiología y enfermedades cardiovasculares. Varios autores

se han publicado criterios de diagnóstico que se han ido refinando a la par de los avances recientes en investigación con un algoritmo que, además de los parámetros ecocardiográficos, incluye la medición de los péptidos natriuréticos y la evaluación funcional por medio de la prueba de estrés diastólico, según un consenso publicado de manera reciente por la asociación de falla cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) (24).

      Paso 1 (P): Evaluación pretest

      Este se debe realizar en cualquier paciente que se presente con signos o síntomas compatibles con diagnóstico de falla cardiaca. Requiere una historia clínica y demográfica, electrocardiograma (ECG), pruebas sanguíneas básicas, ecocardiografía estándar, además de estudios en busca de arritmias, isquemia, enfermedad pulmonar en base individual de cada paciente. Los péptidos se pueden obtener si están disponibles (24).

      Signos y síntomas

      La disnea de ejercicio tiene buena sensibilidad para el diagnóstico, pero solo el 50 % de los pacientes la presentan. Los pacientes manifiestan disnea con ejercicio o fatiga fuera de proporción de las anormalidades en reposo (24).

      ECG

      Los pacientes pueden tener signos de hipertrofia ventricular izquierda (Sokolov-Lyon >3,5 mV) o signos de dilatación de la AI, pero no son patognomónicos y el valor diagnóstico es pobre. Lo más importante es detectar fibrilación auricular (FA) que es altamente predictor de la enfermedad (24).

      Pruebas de laboratorio recomendadas

      Sodio, potasio, urea, creatinina, función hepática, hemoglobina glicosilada, TSH (por sus siglas en inglés), hemograma ferritina y saturación de transferrina. La anemia asociada agrava los síntomas y la intolerancia al ejercicio (24).

      Péptidos natriuréticos

      Niveles <125 pg/ml de NT-proBNP o <35 pg/ml para BNP tiene un valor predictivo negativo del 95 al 99 % para excluir falla cardiaca. Aproximadamente el 20 % de los pacientes tiene niveles debajo de estos puntos de corte y diagnóstico de la enfermedad por pruebas invasivas, por lo que limita su utilidad (24).

      ECG

      Debe realizarse en todo paciente con disnea y sospecha de falla cardiaca a menos que tenga todos los siguientes ausentes o negativos: edad >70 en hombres o >60 en mujeres, obesidad o sobrepeso, síndrome metabólico o diabetes mellitus, inactividad física o desacondicionamiento, hipertensión arterial (HTA), FA, anormalidades del ECG, péptidos elevados (>125 pg/ml de NT-proBNP o >35 pg/ml para BNP). Esta técnica ayuda a excluir otros diagnósticos como hipertensión pulmonar, enfermedad valvular, falla cardiaca de fracción de eyección reducida o derrame pericárdico. Debe medirse la FEVI en imágenes biplanares o en tres dimensiones y utilizar el 50 % como punto de corte, pues hay pocas variaciones reportadas. Los hallazgos que soportan el diagnóstico de esta enfermedad son un VI no dilatado con FEVI normal, remodelado concéntrico o hipertrofia, dilatación de la AI. Sin embargo, la ausencia de anormalidades estructurales no excluye esta enfermedad (24).

      Prueba de ejercicio

      Proporciona información de capacidad de ejercicio (disminuida con una carga pico de trabajo menor del 75 % para la edad), la respuesta de presión y la frecuencia cardiaca (FC). Entre el 33 y el 77 % de los pacientes con falla cardiaca preservada tienen incompetencia cronotrópica. La recuperación disminuida de la frecuencia cardiaca posejercicio tiene valor pronóstico. La caminata a los 6 min puede ser una opción en pacientes mayores considerando anormal una distancia de <300 m. En casos seleccionados, se podría realizar una prueba cardiopulmonar integrada o ergoespirometría considerando una capacidad de ejercicio disminuida cuando el consumo pico de oxígeno es <20 ml/kg/min o ineficiencia ventilatoria con una pendiente ventilación-producción de dióxido de carbono VE/VCO >30. Esta última prueba tiene valor limitado para distinguir de causas no cardiacas, por lo que no es un elemento típico en el diagnóstico (24).

      Paso 2 (E): ECG comprehensiva y péptidos

      Se recomiendan criterios mayores (mayor especificidad) y menores (mayor sensibilidad) por diferentes puntos de corte, esto derivado de comparaciones con parámetros invasivos:

      • è (velocidad diastólica temprana máxima anular mitral): Refleja el estiramiento del VI, influido por la precarga.

      • Radio E (velocidad máxima de influjo mitral durante la diástole temprana)/è: Correlaciona con la rigidez y fibrosis de VI, influido poco por el volumen, pero sí por la severidad de la hipertrofia del VI.

      • Presión sistólica de la arteria pulmonar: Predictor de mortalidad.

      • Strain longitudinal global: Predice hospitalizaciones, muerte cardiovascular y paro cardiaco. Se correlaciona con mediciones invasivas de rigidez del VI y con niveles de péptidos.

      • Volumen indexado de la aurícula izquierda (LAVI, por sus siglas en inglés): Predice muerte, falla cardiaca, FA y enfermedad cerebrovascular isquémica.

      Cuando se obtienen estos valores, se realiza el cálculo de escala, en atención a que varias características en criterios mayores o menores de un mismo dominio no son aditivas. Con valores mayores o iguales a 5, se considera que el paciente tiene falla cardiaca; si este es menor de 1, es poco probable; y valores entre 2 y 4 requieren continuar en el paso 3 del algoritmo (24) (tabla 3.1).

Tabla 3.1. Paso 2 (E): valores para considerar en el cálculo de la escala

      TR: regurgitación tricuspídea; PASP: presión sistólica de la arteria pulmonar. LAVI: volumen indexado de aurícula izquierda. LVMI: masa indexada del ventrículo izquierdo. RWT: grosor relativo de la pared. *mayores de 75 años los valores son è septal <5 cms/s y èlateral <7cms/s. + pacientes con FA >40 ml/m² como criterio mayor y entre 34 y 40 ml/m² como criterio menor.

      Fuente: Burkert Pieske et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA–PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2019) 00, 1–21 doi:10.1093/eurheartj/ehz641

      Paso 3 (F1): Pruebas funcionales

      Ecocardiograma de estrés ejercicio: la prueba de estrés diastólico

      En personas con falla cardiaca con fracción de eyección preservada, la alteración de la relajación diastólica temprana, el reducido incremento de la succión y la pobre compliance del VI generan un incremento inadecuado del volumen latido y del gasto cardiaco durante el ejercicio, lo que se traduce en aumento de las presiones de llenado de la cavidad y de la presión sistólica pulmonar. Lo anterior explica el hecho de que muchos pacientes tienen síntomas principalmente durante el ejercicio y realizar una ecocardiografía en estas enfermedades podría desenmascarar una disfunción