Kuidas arstid mõtlevad. Jerome Groopman

Wood Johnsoni stipendiumiga Washingtoni ülikooli Seattle’is, et õppida seal meditsiiniliste otsuste tegemist. Pärast kahte aastat selle ülikooli juures tahtis ta töötada koos äärealade alateenindatud kogukondadele pühendunud arstidega, niisiis kolis mees koos naise ja kolme väikese lapsega väikesesse kollasesse krohvitud majja Tuba Citys.

      Ühel 2003. aasta aprillipäeval, kui Alter töötas erakorralise meditsiini osakonnas, tõi kiirabi nende juurde kohalikust hopi indiaanlaste koolist kümneaastase poisi Nathan Talumpqewa. Neljanda klassi lastel oli just lõppenud vahetund ning nad valmistusid klassi tagasi pöörduma, kui üks teine poiss klassikaaslasele kaksiratsi selga kargas. Nathan oli kogukas poiss, 142 cm pikk ja kaalus 63 kilogrammi ning talle meeldisid sedasorti karmid mängud. Aga seekord karjatas poiss valust ja kukkus maha. „Nathan toodi haiglasse kanderaamil, seliliasendis ja fikseeritult,“ meenutas Alter, kirjeldades, kuidas patsienti hoitakse sellises olukorras selili, et vältida igasugust survet potentsiaalselt viga saanud närvidele. Alter tegi kiiresti olukorrast ülevaate ning esitas Nathanile mitmeid olulisi küsimusi. „Poiss ütles, et saab käsi ja jalgu liigutada, tema selgroog ei surisenud, ta ei tundnud seljas ega tuharates midagi elektrilööke meenutavat, kõik piirdus vaid kohutava valuga lülisamba keskel.“ Alter tegi selle põhjal järelduse, et lapse kanderaamilt voodisse ümber tõstmine on ohutu.

      Kui Alter poisi läbi vaatas ning ta alaseljale vajutas, karjatas Nathan valust. „Saatsin ta röntgenisse ja tõepoolest, hellas kohas oli kiilukujuline kümnenda nimmelüli kompressioonmurd. Kümneaastasel poisil oli luumurd, mida olin harjunud nägema kaheksakümne aasta vanuste naiste puhul. Ja ma mõtlesin omaette: sellised asjad ei peaks ju juhtuma.“

      Alter rääkis mulle, et võtab iga patsiendiga kõik ABC-st alates läbi. (Tegelikult tulevad erakorralise meditsiini puhul mängu ka D ja E.) „A on hingamisteed ehk suu, kurk, hingetoru ja bronhid, mis peavad olema avatud; B tähistab hingamise kontrolli, veendumist, et patsiendi kopsud saavad piisavalt hapnikku ja see jõuab edasi vereringesse; C on vereringe, süda, mis verd pumpab, ja vererõhk, mis peab olema piisav selleks, et veri jõuaks elutähtsatesse elunditesse, maksa, neerudesse ja ajju. D tähendab vajadust kontrollida närvifunktsioone, mitte üksnes lihastugevust ja reflekse, vaid ka vaimseid reaktsioone; ja viimaks E – ehk ühtki kehaosa ei tohi jätta tähelepanuta seetõttu, et keskendutakse probleemile ühes kindlas piirkonnas.“ Nathani puhul olid kõik tulemused korras.

      Alter tellis veel mõned analüüsid, muuhulgas täieliku vereanalüüside, kaltsiumitaseme ja luuensüümide paketi. Kõikide tulemused olid normis. Seejärel lasi ta teha kompuutertomograafipildid, mis edastati digitaalselt Arizona ülikooli spetsialistile. Üsna pea saabus vastus: „Normaalne, kui välja arvata kompressioonmurd kümnenda nimmelüli juures.“ Alteri hing ei andnud sellegipoolest rahu. Ta pani Nathani kiirabiautosse ja viis poisi pooleteise tunni tee kaugusele Flagstaffi magnetresonantstomograafiat tegema. Veidi hiljem samal päeval sai Alter teada, et magnetresonantsuuringu tulemused klappisid kompuutertomograafi omadega: üksainus pitsunud selgroolüli ja mitte ühtki teist kõrvalekallet.

      Alter võttis ühendust kohaliku lastearstiga. Spetsialist kinnitas talle, et midagi hullu pole juhtunud, muretseda pole vaja. „Selliseid asju lihtsalt tuleb mõnikord ette,“ selgitas pediaater. „Ma pidin andmetega leppima,“ ütles Alter, kes endiselt muretses. Mees korraldas asjad nii, et pediaater paar päeva hiljem Nathani läbi vaatas. Nathan tundis end paremini, selg põhjustas talle vaid veidi ebamugavust. Pediaater kinnitas perekonnale, et muretsemiseks pole põhjust; tegemist oli pelgalt mänguväljakul aset leidnud õnnetusjuhtumiga.

      Alter oli Seattle’s saanud koolituse ka Bayesi analüüsi alal; see on matemaatiline lähenemine otsuste tegemisele ettearvamatute asjaolude esinemisel. Patsienti nähes arvutab ta välja iga võimaliku diagnoosi esinemise arvulise tõenäosuse. Nathani puhul ei osanud ta seda tõenäosust leida. Mehel lihtsalt polnud andmebaasi, mis andnuks ülevaate kümnenda nimmelüli murdudest ülekaalulistel, kuid muus osas tervetel hopi suguharu poistel. Niisiis otsustas Alter läheneda probleemile mitte keerulise matemaatilise valemi, vaid kaine mõistuse pinnalt. „Sündmus ise oli tühine,“ ütles Alter, „teine õpilane lihtsalt hüppas Nathanile kukile ja see ei paistnud olevat vigastuse selgitamiseks piisav põhjendus.“ Kuid pediaater tundus arvavat, et mingi muu vastuse otsimine on tarbetu. „Ma olin segaduses,“ tunnistas Alter mulle. „Minuga rääkis spetsialist. Ma oleksin pidanud teda kui autoriteeti uskuma.“

      Nathani loos oli minu jaoks midagi tuttavlikku, mitte seetõttu, et ma olen saanud väljaõppe erakorralise meditsiini või laste eest hoolitsemise vallas, vaid kuna ma olen kuulnud spetsialiste ütlemas: „Selliseid asju lihtsalt tuleb mõnikord ette“. Sellest lausest uhkab enesekindlust; see väide lähtub pikaajalistest kogemustest ja peaks kõigi õlult tõstma suure koorma, võtma neilt vajaduse asja edasi uurida. Aga sellist lauset tohiks öelda üksnes pärast põhjalikku vastuste otsimist ja patsiendi pidevat jälgimist. Kui seda öeldakse kergelt, väljendub selles lauses kindlustunnet andvate teadmiste asemel hoopis häiriv ignorants. See tähendab, et kõik peaksid mõtlemast lakkama.

      Alteril polnud peale edasiliikumise muid valikuid. Ta oli andnud endast parima, teinud Nathani seisukorra hindamisel oluliselt enam, kui teinuksid paljud teised. Aga ta ei suutnud lakata poisile mõtlemast. Mees oli sunnitud ootama, kuni probleem, nagu kliinilises žargoonis öeldakse, „endast ise uuesti märku annab“.

      See juhtus mõni nädal hiljem, kui Nathan voodist tõusis ja sealsamas valudes kokku varises. Poiss toodi taas erakorralise meditsiini osakonda. Alter vaatas ta läbi ja veendus, et D osas oli kõik korras: Nathani jalad ei olnud nõrgad ja tema refleksid toimisid. Arst tellis järjekordsed röntgenipildid. Nüüd oli selgroos näha nelja kiilmurdu. Alter lasi Nathani üle viia Phoenixi haiglasse. Sealne ortopeediakirurg tegi luubiopsia ja saatis selle patoloogialaborisse. Mikroskoopi vaadates nägi Phoenixi patoloog luus lehtede kaupa suuri ümmargusi rakke; kõik rakud olid omavahel sarnased, tumesinised ja käändunud tuumadega. Erianalüüside abil selgitati välja, millised ensüümid peitsid end rakkudes ja mis tüüpi valgud asetsesid rakupinnal. Diagnoos oli peagi selge: Nathan põdes ägedat lümfoblastset leukeemiat. Leukeemia oli lülisammast sedavõrd nõrgendanud, et see oli kukil istuva poisi raskuse all kokku varisenud. Nüüd oli kõik korraga loogiline. Nagu Alter oli kahtlustanud, ei pidanud pediaatri öeldu paika. „Mitte keegi – ei arst ega patsient – ei tohiks tõsise juhtumi puhul iialgi esimese asjana leppida vastusega „selliseid asju lihtsalt tuleb mõnikord ette“,“ ütles Alter. „Niisugust lauset kuuldes tuleb vastata: otsime edasi, kuni saame selgeks, milles on asi, või kuni teame, et probleem on lahenenud.“

      Ühel talvepäeval, samal aastal, kui Nathan Talumpqewa haigestus, tuli erakorralise meditsiini osakonda kuuekümnendates eluaastates navajo naine Blanche Begaye, kel oli probleeme hingamisega. Proua Begaye oli kompaktne kiltkivihallide krunni keeratud juustega naine, kes töötas reservaadi toidupoes. Viimastel nädalatel oli tihedalt suhtlevas kogukonnas ringi hiilinud võrdlemisi vastik viirus ning paljud patsiendid oli pöördunud haiglasse viirusliku kopsupõletiku tõttu, nagu ka Blanche Begaye. Proua Begaye oli enda sõnul alguses arvanud, et tal on lihtsalt „vastik nohu“. Niisiis oli naine joonud rohkelt apelsinimahla ja võtnud paar tabletti aspiriini, kuid sümptomid muutusid hullemaks ja nüüd tundis ta end väga halvasti.

      Alter märkas, et naisel oli kerge palavik, 37,8 °C, ning ta hingas normaalsest kaks korda kiiremini. Mees kuulas ta kopse ning kuulis, kuidas õhk kiiresti kopsudesse ja neist välja voolas, kuid talle ei jäänud kõrva kähedat röginat, mida põhjustab lima kogunemine. Alter lasi teha vereanalüüsid. Blanche Begaye valgeliblede arv ei olnud suurenenud, kuid elektrolüüdid näitasid, et veri oli muutunud veidi happelisemaks, mis ei ole tõsise infektsiooni korral üllatav. Rindkerest tehtud röntgenipilt ei näidanud viiruslikule kopsupõletikule iseloomulikke valgeid jooni.

      Alter diagnoosis naisel „subkliinilise viirusliku kopsupõletiku“. Ta ütles proua Begaye’le, et naisel on algstaadiumis kliiniline infektsioon ja seega pole mikroobide jälgi röntgeniülesvõttel veel näha. Ta peaks sarnaselt paljude teiste kopsupõletiku põdejatega, kellega mees oli viimasel ajal kokku puutunud, haiglasse jääma, et talle oleks võimalik tilgutiga manustada palaviku alandamiseks vajalikke vedelikke ja ravimeid. Arst hoiatas naist, et tema vanuses võib viiruslik kopsupõletik