Kuidas arstid mõtlevad. Jerome Groopman

aktivatsiooni ja soorituse vahelist empiirilist suhet kajastavast seadusest, mille töötasid välja psühhomotoorseid oskuseid uurivad psühholoogid. Seda väljendatakse kellakujulise kõvera abil.

      Vertikaalne telg esindab inimese sooritust, horisontaalne telg aktivatsiooni taset – ehk teisisõnu pingete taset. Enne tõusu, kaare alguses, on pingeid vähe, kui üldse. „Me tahame olla tõusu tipus, kus mõtlemine ja sooritus on parimal tasemel,“ ütles Croskerry. Ta ise nimetas seda punkti „produktiivseks ärevuseks“, pinge ja ärevuse optimaalseks tasandiks, mis aitab mõistust teravustada ning vallandab kiire reaktsiooni.

      Kolmkümmend aastat pärast painavat juhtumit hr Morgani palatis jälgisin ma kolme meditsiinitudengit samasuguses äärmusliku ärevuse seisundis. Nad tegelesid neljakümnendates eluaastates mehe Staniga, kes oli pöördunud erakorralise meditsiini osakonda tugevate valudega alakõhus. Mehel oli kerge palavik ja ta vererõhk langes. Kui tudengid teda läbi vaatama hakkasid, karjus mees valust ja palus, et nad tema seisukorda natukenegi kergendaksid. „Palun,“ nõudis Stan, „palun võtke valu ära.“ Tudengid olid suures ärevuses. Üks võttis morfiiniga täidetud süstla ja süstis selle segu kanüüli kaudu Stani käsivarde. Minut hiljem lakkas Stan hingamast. Tudengid palusid tema kardiopulmonaarseks elustamiseks abi.

      Õnneks pole Stan vaatamata oma elastsele nahale, ehedalt kõlavale häälele ja tuntavale pulsile randmel siiski elus patsient. Ta on tehnika tipptaset esindav mannekeen. Teda on võimalik programmeerida demonstreerima normaalselt toimivat füsioloogiat või erinevate haiguste sümptomeid ning ravile autentselt reageerima. Dr Nancy Oriol, Harvardi meditsiinikooli õppeprorektor, ütles, et tol päeval Staniga tegelenud tudengid ei erinenud millegi poolest teistest sama teemaga kokku puutunud õpilastest; mitte ükski rühm ei suutnud õiget diagnoosi panna. Stani vererõhk langes seetõttu, et tema kõhunäärmes oli äge põletik. Tudengid ei osanud talle haigusega sobivat ravi määrata ega tellinud vererõhu taastamiseks sobivaid, õiget tüüpi ja vajalikes kogustes veeni kaudu manustatavaid vedelikke. Vastuseks Stani valukarjetele ja palvetele midagi teha süstisid paljud tudengid talle tõenäoliselt letaalse koguse morfiini. „Jerry, Stani ja tudengitega juhtus seesama lugu, mis leidis sinuga aset hr Morgani palatis,“ ütles dr Oriol. „Tekib tunne, otsekui oleks kõik koolis õpitu peast pühitud.“

      Staniga läbi viidavad simulatsioonid on mõeldud toimima sillana loengutel omandatud analüütilise teooriaõppe ja Yerkes-Dodsoni kõvera tipus aset leidva mustrite äratundmise vahel. Aga nagu Oriol ja kõik teised varmalt tunnistavad, saabub alati hetk, mil algaja ei saa enam algaja olla, kui ta peab olema see inimene, kes võtab endale vastutuse elava ja hingava, hädasoleva patsiendi eest.

      Äärmuslik ärevus ei taba meid mitte üksnes kohtumisel William Morganiga, vaid kogu internatuuri ja residentuuri ajal. Praktilise koolituse ajal õpivad noored arstid vähehaavel Yerkes-Dodsoni kõvera äärealadelt tõhusa soorituse piirkonda liikuma. Internide rühm, kuhu kuulusin ka mina, tegi seda valdavalt nii, nagu internid seda praegugi teevad, järgides maksiimi „Näe ühte asja, tee ühte asja, õpeta ühte asja“. Erakorralise meditsiini osakonnas või intensiivravipalatis või osakonnas võib selleks üheks „nähtavaks“ asjaks olla massiivne südameinfarkt, kopsuemboolia, ajuverejooks või langetõvehoog. Kui tudengil veab ja see juhtub päevasel ajal, siis ei pruugi resident kodus magada, vaid kutsutakse kohale ning ta annab olukorrale kiire hinnangu, jagab korraldusi ja asub patsiendi päästmiseks tegutsema. Internina „ühte asja nähes“ hakkasite te mingil määral „ühte asja tegema“, järgides seejuures residendi korraldusi – kuulates südant või kopse või kontrollides laienenud pupille või toppides intubeerimisvoolikut krampi kiskuvasse suhu. Te kuulasite tähelepanelikult residendi korraldusi, pöörasite tähelepanu meetmetele, mida ta kasutas vigastatud kopsu varustamiseks hapnikuga või vererõhu stabiliseerimiseks ülesütleva südame korral või verejooksu peatamiseks või krambitava aju elektriliste signaalide korrastamiseks. Kui teil väga vedas, siis andis resident vaatamata olukorra pakilisusele paari sõnaga ülevaate toimuvast, selgitas, millist nippi kasutada hingamisvooliku hingetorru viimiseks ja mitte selle kogemata söögitorusse torkamiseks, kuidas korrigeerida hüübimisvastase ravimi koguseid kopsuemboolia korral, millist ravimit ta eelistab kasutada langeva vererõhu taastamiseks või krambihoo lõpetamiseks. Järgmisel korral olite paremini valmis teda imiteerides kõike ise tegema. Te hakkasite samaaegselt mõtlema ja tegutsema.

      Dr Burnside’il kulus viisteist sekundit, et mõista, mis on valesti ja mida sellises olukorras William Morgani heaks teha tuleb. Arstidel oli viisteist aastat aega mõelda Anne Dodge’i juhtumi üle. Anne Dodge oli alatoitluse tõttu aegamööda suremas; William Morgan oleks ägeda südamepuudulikkuse tõttu surnud kiiresti. Anne Dodge’i seisukord nõudis vaid üheainsa toitaine, gluteeni kõrvaldamist naise dieedist; William Dodge’i puhul oli vajalik keerulisem sekkumine, mehe südame avamine ja uue klapi paigaldamine. Neid kontraste arvestades võite ette kujutada, et arst kasutab mõtlemisel Anne Dodge’i ja William Morgani puhul erinevat lähenemisviisi. Tõepoolest, aeg ja olukord otsustavad, kui suurel määral on tarvis põhjalikku analüüsi, millele vastandub kiire ja intuitiivne mõtlemine. Aga mina väidan, et olulised sarnasused kaaluvad üles erinevused. Nii Myron Falchuk kui ka John Burnside tundsid ära kliinilise mustri. Ja nad pidid mõlemal juhul moduleerima oma sisemisi emotsioone. Falchuk pidi mööda vaatama negatiivsetest tunnetest, mida arstid tajuvad seoses patsientidega, kes on liigitatud „psühhiaatrilisteks“, nähes selliseid inimesi neurootiliste, imalate, metsa poole olevate ja luulude käes vaevlevatena, koormana, kuna nad ei räägi tõtt, nende füüsilisi kaebuseid pole mõtet tõsiselt võtta, kuna need ei kasva välja nende soolestikust või luudest, vaid peast. On väga palju uuringuid, mille tulemused näitavad, et sisehaiguste arstid, kirurgid ja günekoloogid ei viitsi kuigi pikalt tegeleda patsientidega, kel arvatakse olevat psühholoogilisi häireid. Seetõttu jäävad nende füüsilised hädad sageli diagnoosimata või venib diagnoosimise protsess liiga pikale. Arstide negatiivsed emotsioonid varjutavad nende mõtlemist. Burnside seisis silmitsi teist laadi väljakutsega: tema pidi oma aktivatsioonitaseme kiiresti ja tulemuslikult mõtlemiseks ja tegutsemiseks alla tooma. Mõlemal juhul aitas emotsionaalse temperatuuri õige reguleerimine päästa inimelu. Kognitsioon ja emotsioon on lahutamatud. Need kaks segunevad igal kohtumisel patsiendiga, William Morganile iseloomuliku kliinilise katastroofi korral ägedal, Anne Dodge’i pikaleveninud kroonilise juhtumi puhul mitte nii rõhutatult.

      Arsti sisemise seisundi arvestamise tähtsus sattus terava tähelepanu alla siis, kui ma kolleegidele William Morgani palatis juhtunust rääkisin. Minu hirm ja ärevus olid neile tuttavad. Aga ei mina ega mu kolleegid saa tihtipeale aru, kuidas teised emotsioonid arsti vaatenurka ja hinnanguid, tegevust ja reaktsioone mõjutavad; arstid ei räägi sellest kuigi tihti ei meditsiinitudengitena, residentidena ega üldse oma karjääri jooksul. Uskusin pikka aega, et meditsiinis tehtavad vead on peamiselt meditsiinilist laadi: vale ravimiannuse määramine, vale veregrupiga vere ülekandmine, röntgeniülesvõtte tegemisel parema käe märgistamine vasakuna. Aga aina kasvav andmekogum näitab meile, et tehnilised vead moodustavad valediagnooside ja -ravi puhul vaid murdosa. Suurem osa apsakaid on tingitud mõtlemisvigadest. Ja suure osa neist kognitiivsetest vigadest põhjustavad meie sisemised tundmused − tundmused, mille olemasolu me tunnistada ei taha ja mida tihtipeale isegi ära ei tunne.

      2. PEATÜKK

      SÜDAMEST TULNUD ÕPPETUNNID

      Mõne aasta eest, ühel kevadisel pärastlõunal oli Evan McKinley Nova Scotias Halifaxi lähedal metsas matkamas, kui valu rinnus ta peatuma sundis. McKinley oli neljakümnendates eluaastates metsavaht, väga heas füüsilises vormis, õlgkollaste juuste ja selgepiiriliste näojoontega. Mees oli viimastel päevadel rinnus midagi imelikku tundnud, kuid varem polnud see nii hulluks läinud. Ta ei higistanud, tema pea ei käinud ringi ja palavikutunnet samuti polnud. Aga iga hingetõmbega läks valu hullemaks. McKinley liikus aegamööda läbi metsa tagasi kuuri juurde, mida ta oma kontorina kasutas. Mees võttis istet ja ootas valu taandumist, kuid seda ei juhtunud. Metsavahina oli ta harjunud lihasevaluga, mida põhjustas järskudel mägiradadel ronimine või seljakott seljas jooksmine. Aga seekord oli valu teistsugune ja mees otsustas kohe arsti juurde minna.

      Juhuse tahtel oli sel päeval erakorralise meditsiini vastuvõtus tööl dr Pat