Kuidas arstid mõtlevad. Jerome Groopman

hiljem astus intern ligi ja kutsus Alteri kõrvale. „See ei ole viiruslik kopsupõletik,“ ütles mees. „Sel naisel on aspiriinimürgistus.“

      Isegi seda lugu aastaid hiljem jutustades Alter ägas. „Aspiriinimürgistus, elementaarne toksikoloogia,“ ütles mees, „asi, mida meile oli pähe tambitud kogu õpingute ajal. Naine esindas klassikalist juhtumit: kiire hingamine, elektrolüüditasakaalu muutused veres – ja ma ei märganud seda. Läksin ülbeks.“

      Sarnaselt klassikaliste kliiniliste haigustega saame rääkida ka klassikalistest kognitiivsetest eksimustest. Alteri valediagnoos oli tingitud just sellisest veast, „kättesaadavuse“ heuristiku kasutamisest. Amos Tversky ja Daniel Kahnemann, Jeruusalemma Heebrea ülikooli psühholoogid, uurisid selle otsetee kasutamist enam kui kakskümmend aastat tagasi põhjalikus artiklis. Kaneman sai 2002. aastal Nobeli majanduspreemia töö eest, mis valgustas seda, mil moel teatud mõttemustrid põhjustavad turul ebaloogiliste otsuste tegemist; Tversky oleks seda auhinda temaga jaganud, kui ta poleks 1996. aastal enneaegselt surnud.

      „Kättesaadavus“ tähistab tendentsi hinnata sündmuse toimumise tõenäosust lihtsuse tõttu, millega asjaomased näited pähe tulevad. Alteri pandud subkliinilise kopsupõletiku diagnoos oli kergesti saadaval, kuna ta oli viimaste nädalate jooksul näinud mitmeid nakkusjuhtumeid. Nagu igas teises keskkonnas, saame ka meditsiiniasutuste puhul rääkida ökoloogiast. Näiteks asustavad alkoholi kuritarvitavad patsiendid rohkearvuliselt selliseid siselinna haiglaid nagu Cook County Chicagos, Highland Oaklandis või Bellevue Manhattanil; suvaline selle haigla intern võib nädala jooksul kokku puutuda kümne väriseva alkohoolikuga, kel on kõigil DT – delirium tremens, metsikud võõrutusnähtudega kaasnevad värinad. Niisiis oletab ta suure tõenäosusega, et ka järgmisel vappuval alkohoolikul on DT, kuna see diagnoos tuleb talle esimese asjana pähe, mis siis, et on terve rida erinevaid võimalikke diagnoose, mis võivad samuti ohjeldamatuid värinaid põhjustada. DT on tema hiljutisi kogemusi arvestades kõige „saadavam“ hüpotees. Ta on DT-ga tuttav ja see tuttavlikkus suunab tema mõtlemist kindlas suunas.

      Alter koges olukorda, mida võib nimetada moonutatud mustrite äratundmiseks, mille tingis Begaye juhtumi „taustaökoloogia“. Selle asemel, et võtta arvesse kõiki olulisi andmeid, noppis mees välja üksikud haiguse sümptomid: palavik, kiire hingamine ja vere happe-aluse suhte muutumine. Ta leidis loogilised põhjendused vastuoludele – triipude puudumine rindkerest tehtud röntgeniülesvõtetel, valgeliblede normaalne arv – taandades need infektsiooni algstaadiumile. Tegelikult oleksid need kõrvalekalded pidanud talle mõista andma, et ta hüpotees on ekslik.

      Selline kognitiivne valikute tegemine kannab nimetust „kinnituse otsimine“. See arutlusviga, mis kinnitab soovitut informatsiooni valikuliselt aktsepteerides või kõrvale jättes, viib välja heuristikuni, mida Tversky ja Kahneman nimetasid ankurdamiseks. Ankurdamine on mõtlemise otsetee, mille puhul inimene ei kaalu erinevaid võimalusi, vaid valib kiiresti ja kindlalt välja ühe, oles kindel, et ankur on laskunud just sinna, kuhu vaja. Inimene vaatab kaarti, kuid teadvus petab teda – kinnitust otsides – kuna ta näeb üksnes maamärke, mida eeldab nägevat, ning jätab kõrvale need, mis annaksid mõista, et kaldale pole veel jõutud. Kaardi kallutatud lugemine „kinnitab“ ekslikku oletust, mille kohaselt ollakse jõutud sihtpunkti. Afektiivne viga sarnaneb kinnituse otsimisega ja seisneb andmete selektiivses käsitlemises. Esimene on ajendatud soovist jõuda teatud tulemuseni, viimane eeldusest, et esmane diagnoos on õige, olgugi patsiendile kahjulik.

      Pärast seda, kui intern oli õige diagnoosi pannud, mängis Alter oma kahekõne Blanche Begaye’iga peas veel kord läbi. Mehe küsimusele, kas naine on võtnud mingeid ravimeid, ka käsimüügi omi, oli too vastanud: „Paar tabletti aspiriini.“ Mees olid selles näinud järjekordset kinnitust oma ankurdunud veendumusele, et naine põeb viiruslikku sündroomi, mis oli alanud külmetusena ja arenenud edasi kopsupõletikuks. „Ma ei täpsustanud, mida „paar“ tabletti tähendab,“ tunnistas Alter. Selgus, et see tähendas paarikümmet.

      Asja muudab irooniliseks see, et Alter oli Nathan Talumpqewa diagnoosiotsuse tegemise edasi lükanud, ta polnud oma mõtteid ankurdanud, kuna ei suutnud konkreetse haiguse esinemise tõenäosust hinnata ega välja selgitada lülisamba kokkuvarisemist põhjustavat bioloogilist mehhanismi. See ei olnud tal lasknud pediaatri käepärase selgitusega leppida. Ja ometi oli ta Blanche Begaye puhul ülejala otsusele jõudnud, pidades tema juhtumit 100-protsendiliselt tõenäoliseks. „Õppisin sellest, et alati on tarvis end tagasi hoida, isegi vastuse olemasolu korral täiendavalt kontrollida, tekitada endale lühike nimekiri võimalikest alternatiividest.“ See lihtne strateegia on sageli kõige tõhusamaid kaitsemehhanisme, mis aitab kognitiivseid vigu vältida.

      Kujutage end ette erakorralise meditsiini arsti rollis – nagu Harrison Alter või Pat Croskerry. Suurem osa patsiente on teile võõrad inimesed. Niisiis tuleb nende haiguse puhul toetuda hetkeolukorrale – erinevalt kabinetis töötavast sisehaiguste arstist, kes on tuttav nii patsiendi kui ta perega, tunneb nende iseloomu ja käitumist ja saab võimaluse kliinilise probleemi arengut ajas jälgida. Kujutage endale ette, et on tavaline kiire õhtu ja triaažiõde on poole tunni jooksul teie juurde saatnud kolm patsienti. Igal neist on terve nimekiri kaebuseid. Prat Croskerry rääkis mulle, et sellistel hetkedel tundub talle, otsekui keerutaks ta pulga otsas taldrikuid, nagu žonglöör tsirkuses, kes peab taldrikud keerlema panema, laskmata neil kiirust kaotada või maha pudeneda.

      Tegelikult on see taldrikute keerutamisest raskemgi, kuna taldrikute keerutamine eeldab ühte pöördliigutust ning kõik taldrikud on sama mõõtu ja ühesuguse kaaluga. Aga patsiendid on kõik mõistagi erinevad ja igaühega neist võib tekkida vajadus erinevad protsessid kiiresti läbi teha, et jõuda esmase diagnoosini, kiiret lahendamist vajavate probleemidega ühele poole saada ja seejärel otsustada, milline tulemus oleks kõige turvalisem: haige haiglasse võtmine, teise asutusse üleviimine või koju laskmine. Mõelgem nüüd sellele, mida tuleb teha, et nende diagnoosimise, ravimise ja lõpplahendusega seotud eesmärkideni jõuda. Kõigepealt tuleb jõuda peamise põhjuseni, mis iga patsiendi erakorralise meditsiini osakonda tõi. See võib tunduda lihtsa ülesandena, kuid ei ole seda. Patsiendid võivad kirjeldada triaažiõele või arstile põhjust, mis varjab tegelikku, palju tõsisemat probleemi, või siis loetleda enda jaoks kõige häirivamaid sümptomeid, mis tegeliku haigusega seotud pole. Kõigil arstidel napib aega ja erakorralise meditsiini osakonnas on ajapuudus eriti terav. Niisiis, nagu Alteri puhul nägime, mõjutavad esitatavad küsimused patsiendi vastuseid ja suunavad meie mõtlemist. Katsed haiguse eellugu liiga kiiresti kätte saada võivad järje käest viia, aga teisi ülesandeid eirates on oht, et probleemini jõudmine nõuab liiga palju aega.

      Mulle meenub vana mees, kes tuli erakorralise meditsiini osakonda tänaval komistamise järel valutama hakanud hüppeliigese tõttu. Mees soovis vaid kindel olla, et see pole murtud, ja valuvaigistit saada. Kõik keskendusid tema hüppeliigesele. Kedagi ei huvitanud, miks ta komistada võis. Alles palju hiljem saime teada, et kukkumise põhjuseks oli diagnoosimata aneemiast tingitud nõrkus. Aneemia põhjuseks osutus omakorda käärsoolevähk. Asjalood muudab sageli keerulisemaks seegi, et patsiendid ei pruugi mäletada oma varasema haigusloo olulisi aspekte ja ilma haiglaandmete või ametliku kaardita puudub sõltumatu allikas, mis lünkasid täita aitaks. Ennekõike peab see paika ravimite osas. „Ma võtan oma südame pärast sinist tabletti ja roosat tabletti,“ võib uimane patsient öelda, kuid ta ei mäleta tablettide nimesid ja annuseid ja niisiis ei oska arst öelda, kas tema iiveldus ja peapööritus on seotud raviga.

      Kui olete patsiendi peamise kaebuse osas selgusele jõudnud, tuleb otsustada, kas ja milliseid vereanalüüse ja röntgenipilte tarvis läheb. Harrison Alter pöördus pärast kolme Tuba Citys veedetud aastat tagasi Oaklandi Highlandi haiglasse. Ta rääkis mulle, kuidas rõhutab oma erakorralise meditsiini osakonna internidele ja residentidele, et nad ei tohiks tellida ühtki analüüsi, kui ei tea, kuidas analüüs võib mõjuda patsiendile tema oletatava tervisehäda pinnalt. Sel moel saavad nad tulemust oma hinnangu andmisel õigesti kasutada. Võtame näiteks Pat Croskerry kohtumise Evan McKinleyga, metsavahiga, kelle rindkerevalud ei klappinud tavalise stenokardiaga. Nagu Croskerry kolleeg tähelepanu juhtis, tegi mees rohkem kui eeldatud, piirdumata üksnes EKG ja rindkereröntgeniga, vaid lasi teha ka südameensüümide analüüsid. Kõigi tulemuste puhul pidi