Kuidas arstid mõtlevad. Jerome Groopman

ei tõsta tuju paremini kui Joyce.“

      Olin mehele meie tutvumisel rääkinud, et lugesin esmakursuslasena ühel seminaril „Ulyssest“. Õppejõud selgitas meile Iiri ajaloo, ennekõike Parnelli ja Lihavõttemässuga seonduvat: peened vihjed katoliiklikule liturgiale ja rohkesti muid viiteid, mis oleks meist muidu mööda läinud. Leopold Bloom, üks raamatu tegelastest, armastab praetud neerusid.

      Brad oli osakonnas mu lemmikpatsient. Igal hommikul residentide ja tudengitega visiiti tehes tegin tema sümptomitest kokkuvõtte, vaatasin ta raviarstide tähelepanekud ja laborianalüüside tulemused üle. Seejärel jäin veidi pikemaks tema juurde, püüdsin ta tuju tõsta ja mõtteid piinarikkalt ravilt kõrvale juhtida.

      Protokoll nägi kolmanda adriamütsiinikuuri järel ette kompuutertomograafiuuringut. Kui kasvaja oli piisavalt kahanenud, järgnes operatsioon. Kui mitte või kui kasvaja oli keemiaravile vaatamata kasvanud, ei olnud lisaks amputatsioonile mingeid erilisi valikuid. Ja isegi pärast amputatsiooni saatis patsiente pidev oht, kuna vähk võib siirded kopsudesse või teistesse elunditesse ajada.

      Kolm keemiaravikuuri avaldasid Bradile ränka mõju. Mees muutus tuimaks ning teda oli raske vestlusse kaasata. Siis, ühel hommikul, tekkis tal kerge palavik. Residendid ütlesid mulle hommikuse visiidi ajal, et vere ja uriiniproovid olid juba võetud ning tema füüsiline läbivaatus oli „näitudeta“ ehk teisisõnu, nad ei leidnud midagi, mis otseselt nakkusele viitaks. Keemiaravi saavatel inimestel tekib sageli kerge palavik, eriti valgeliblede arvu kahanemise järel; kui palaviku põhjust ei ole võimalik tuvastada, peab arst otsustades, kas antibiootikume kasutada või mitte, lähtuma oma sisetundest.

      „Niisiis tunnete te end tavalisest veelgi enam otsas olevat?“ küsisin Bradi käest.

      Ta noogutas. Vaatasin tema sümptomid taas üle, et nakkuse allikat leida: oli tal peavalu, nägemisraskuseid, survet ninakoobastes, kurguvalu, hingamisprobleeme? Kõik vastused olid eitavad. Kas köha oli rögane? Taas eitav vastus. Valu alakõhus, kõhulahtisus, valu urineerimisel? Ei midagi sellist.

      Brad ütles, et ta ei jaksa end ise istuli ajada, niisiis toetas resident teda ühest ja tudeng teisest õlast ning nad upitasid ta koos istuma. Bradil oli pikamaajooksja pikk ja kõhn keha. Adriamütsiini annuste määramisel lähtutakse keha pindalast, mitte kaalust, niisiis sai Brad oma suurt kehapindala arvestades suuri annuseid. Mehe alles jäänud tumedad juuksesalgud olid higist pulstis ja ta nägu tuhakarva hall.

      Uurisin ta silmi, nina ja kurku ega leidnud midagi märkimisväärset, kui välja arvata väikesed haavandid põskede sisekülgedel; ravi kõrvaltoime. Brad nägi sügavalt hingamiseks kõvasti vaeva, kui ta kopse kuulasin – need olid puhtad – ja ka südamelöögid olid tugevad, neist ei kostnud südamepuudulikkusele viitavat galopeerimist. Alakõht oli pehme ja põiepiirkond polnud valulik.

      „Tänaseks piisab,“ ütlesin. Brad nägi nii vilets välja, et tundus mõistlik tal puhata lasta. Ta noogutas tänulikult.

      Sattusin sama päeva teisel poolel hematoloogialaborisse, et leukeemiat põdeva patsiendi luuüdianalüüside tulemustele pilk peale visata, kui mu peiler tööle hakkas. „Brad Milleri vererõhk on ohtlikult madal,“ ütles resident, kui ma talle helistasin. „Tema palavik on tõusnud 40 kraadini ja me viime ta üle intensiivravisse.“

      „Kas põhjus on teada?“ küsisin.

      „Paistab, et tal on vasakul tuharal abstsess,“ vastas resident.

      Patsiente, kelle valgeliblede tase on madal ja kelle keha ei suuda bakteritega võidelda, tabavad sageli bakteriaalsed infektsioonid kohtades, mis pidevalt saastuvad, näiteks tuharatevahelisel alal.

      Jäin vait ja lasin oma peast veel kord läbi Bradi hommikuse läbivaatuse. Abstsess oli kindlasti juba sel ajal olemas olnud. „Tänaseks piisab,“ olin ma öelnud. Aga tegelikult ei piisanud. Ma polnud palunud tal end kõhuli keerata, et saaksin tuharad ja päraku ümbruse üle vaadata.

      „Võtsime kultuurid ja alustasime laiatoimeliste antibiootikumide andmist,“ ütles resident. „Intensiivravi omad võtavad nüüd üle.“

      „Väga hea. Hästi tehtud.“ Telefonitoru ära pannes kirusin ennast edasi. Suur viga. Väga lohakas töö.

      Mu süda valutas Bradi pärast ja see tunne oli olnud piisavalt tugev, et panna mind nõudeid rikkuma. Reeglina järgisin ma süsteemi, mis nägi ette iga immuunpuudulikkusega patsiendi põhjalikku ülevaatust, alustades pealaest ja lõpetades varbaotstega; vahepeal käisin ma üle iga lohu ja prao ja avause ja elundi. Mina ei olnud tahtnud Bradi olemist ebamugavamaks muuta. Ma polnud linu ta kehalt eemaldanud. See võis osutuda saatuslikuks veaks.

      Tegin oma viimased ülesanded ära ja kiirustasin kohe pärast vabanemist intensiivraviosakonda. Bradi nägu kattis hapnikumask ja ta ajas silmad teretuseks pärani. Lisaks soolalahusele anti talle vererõhu hoidmiseks südame kokkutõmbeid tugevdavaid ja veresoonte toonust parandavaid ravimeid. Ta süda pidas vaatamata adriamütsiinile vastu. Mehe vereliistakute arv oli langenud, nagu seda septilise šoki korral tihti ette tuleb, ja talle kanti neid üle. Intensiivravi tohtrid olid Bradi vanemaid olukorra tõsidusest juba teavitanud. Nägin neid longuspäi palati ukse juures istumas. Kaalusin alguses mööda astumise võimalust, kuna nad polnud mind märganud, kuid sundisin end nende juurde astuma ja paari julgustavat sõna lausuma. Nad tänasid mind oma poja eest hoolitsemise eest.

      Pärast rahutut ööd jõudsin järgmisel hommikul vara tööle, enne residente, et oma patsientide andmed üle vaadata. Visiit venis seekord tund aega pikemaks, kuna ma kontrollisin iga oma rühma pakutud infokübeme korduvalt üle. Nägin, kuidas nad aina rahutumaks muutusid, kuid mina pidin oma tasakaalu tagasi saama ja teisiti ma seda saavutada ei osanud.

      Brad Miller jäi ellu. Tema valgeliblede arv tõusis aegamööda ja nakkus taandus. Kui ta intensiivravist välja sai, ütlesin talle, et oleksin pidanud ta põhjalikumalt läbi vaatama, kuid ei selgitanud, miks ma seda teinud polnud. Kompuutertomograafiauuringu tulemused näitasid, et sarkoom on piisavalt kahanenud ja seda saab ilma jalga amputeerimata eemaldada. Kuid koos kasvajaga tuli eemaldada suur osa reielihasest. Operatsiooni järel osutus jooksmine liiga raskeks. Mõnikord näen Bra-di ülikoolilinnakus rattaga sõitmas ja tänan mõttes selle eest taevast.

      Üks kliinilise meditsiini kõige kuulsamatest väidetest on pärit Harvardi meditsiinikooli õppejõu dr Francis Weld Peabody 1925. aastal peetud loengust: „Patsientidest hoolimise saladus seisneb patsientidest hoolimises“. See vastab kahtlemata tõele, kuid sellega ei arvestata nii palju, nagu võiks. Peabody soovitas arstidel silmad lahti hoida selle suhtes, milliseks koolitus nad muudab. Me õpime vajadusest tingitult alla suruma oma emotsioone, tõrjuma loomulikku reaktsiooni paljude nähtavate jubeduste ja kohutavate asjade suhtes, mida me tegema peame.

      Mõelge sellele, mis juhtub erakorralise meditsiini osakonnas, kui me püüame päästa auto alla jäänud või tules põletada saanud inimese elu. Kui arst mõtleb liiga palju enda ees olevale inimesele, ei suuda ta kinnastatud käsi veritsevasse kõhukoopasse torgata või hingamistoru söestunud ihust mööda juhtida. Isegi lihtsamates olukordades – kaugele levinud siiretega rinnavähki põdevale noorele naisele keemiaravi andes või siis neerupuudulikkusega pimedale suhkurtõvehaigele dialüüsikanüüli käsivarde torgates – peame end kaasnevast piinast distantseerima, et see meie tööd takistama ei hakkaks. Aga tunnete suhtes immuunseks muutumine, nagu Peabody mõista andis, pisendab arsti kui ravitseja rolli ning taandab ta oma ameti üheainsa mõõtme järgijaks, taktikuks. Kui me oma emotsioone sügavuti tunnetame, riskime eemale põrkumise või kokkuvarisemise ohuga. Aga emotsioone välja lülitades ei suuda me enam patsiendist hoolida. Niisiis seisame silmitsi paradoksiga: tunded ei lase meil patsiendi hinge suhtes pimedaks muutuda, kuid samas võime pimedaks muutuda tema vaevade põhjuse suhtes.

      Pöördusin selle paradoksi küsimuses dr Karen Delgado poole. Delgado on tunnustatud endokrinoloogia- ja metabolismispetsialist suures linnas asuvas õppehaiglas, kus keskendutakse hormonaal- ja ainevahetushäiretega – diabeet, viljatus ja hüpotüreoidism – patsientide ravile. Minu arvates on ta eeskujulik arst, äärmiselt hästi kursis meditsiiniteadustega ning samas patsientide suhtes kaastundlik, empaatiline ja suuremeelne. Kui