Внутренние болезни в амбулаторной практике. Коллектив авторов

обусловленный обратным током крови в сосудах. Наконец, при мерцательной аритмии АД меняется от сокращения к сокращению, и средний уровень его можно установить лишь при повторных измерениях. Низкое АД наблюдается при кардиогенном и анафилактическом шоке, внутреннем кровотечении, надпочечниковой недостаточности, при сепсисе, после резкой отмены преднизолона.

      Путем тихой перкуссии необходимо установить границы сердца; перкуторное расширение сердца влево указывает на гипертрофию левого желудочка, вправо – на врожденный порок сердца, на дилатацию левого предсердия, а также на смещение средостения вправо опухолью или рубцами. При выслушивании сердца оценивают величину, соотношение и чистоту сердечных тонов, их количество, наличие шумов и их характер (систолический, диастолический, шум трения перикарда), а также тембр и зоны иррадиации. Очень важно отдифференцировать органические шумы (при пороках сердца) от функциональных, которые часто наблюдаются у лихорадящих или анемичных больных, при тиреотоксикозе. Как правило, функциональные шумы – систолические, нежные, изменчивые по силе и тембру, они усиливаются при возбуждении и работе, ослабевают на вдохе, зависят от положения больного. В отличие от шума при митральной недостаточности, функциональный шум никогда не распространяется в левую область и не сопровождается «кошачьим мурлыканьем». I-й тон усилен на верхушке главным образом у подростков, худощавых людей, а также при волнении, после физической нагрузки, при тиреотоксикозе, анемии, лихорадке. Ослабление тонов сердца отмечается при миокардите (вместе с их расщеплением), кардиосклерозе, выпотном перикардите, эмфиземе легких, ожирении. Усиление II-го тона на аорте наблюдается при артериальной гипертонии, атеросклерозе, тиреотоксикозе, возбуждении. Акцент II-го тона на легочной артерии типичен для гипертензии в малом круге при митральных пороках, хронической пневмонии. Раздвоение II-го тона с образованием «ритма галопа» наблюдается при сердечной недостаточности (инфаркт миокарда, миокардиты). «Галоп – это крик сердца о помощи», – писал известный врач В. П. Образцов. Ослабление II-го тона над аортой обычно указывает на поражение аортального клапана. Шум трения перикарда (скребущий звук) лучше выслушивается над грудиной при вертикальном положении пациента как в систолу, так и в диастолу.

      3.2. Принципы оценки электрокардиограммы в амбулаторной практике

      ЭКГ фиксирует особенности возбуждения миокарда и проведения импульсов, косвенно отражая состояние клеток мышцы сердца (в частности, проницаемость их мембраны), но никакого представления о коронарном кровообращении ЭКГ не дает. Анализировать можно лишь ту ЭКГ, которая записана технически правильно (рис. 3). Если фельдшер наложил электроды на конечности без ошибок, и сердце у пациента слева, то во всех отведениях, кроме аVR, зубец Р положителен; в отведении аVR главный зубец желудочкового комплекса и зубец Т отрицательны. Милливольт должен быть стандартной высоты (10