Внутренние болезни в амбулаторной практике. Коллектив авторов

тока крови замедлена («акроцианоз»). При вялом кровотоке усиливается отдача организмом тепла в атмосферный воздух, и конечности становятся холодными; это ощущает сам пациент.

       Отеки могут быть результатом правожелудочковой недостаточности, в этом случае они обусловлены венозным застоем, плотны и цианотичны. Отеки при НК могут локализоваться в подкожной клетчатке (анасарка), в плевральной (гидроторакс) и брюшной (асцит) полостях, иногда в перикарде (гидроперикард). Локализация отеков зависит от положения больного: у ходячих больных они локализуются на лодыжках, стопах, голенях, у лежачих – на пояснице, крестце. Умеренная отечность (пастозность) голеней, а нередко и лица по утрам бывает у женщин 30 – 48 лет и объясняется не сердечной недостаточностью, а ЖДА, тканевой гидрофилией в этом возрасте. Дифференцируют отечный синдром с гипопротеинемией (см. главу 7), микседемой (см. главу 11). Температура тела у больных с сердечной недостаточностью обычно слегка снижена, поэтому повышение температуры всегда должно привлекать внимание фельдшера: возможно, речь идет о миокардите, затяжном эндокардите.

      При осмотре грудной клетки обращают внимание на наличие сердечного горба; расширенные и пульсирующие межреберные артерии указывают на сужение (коарктацию) грудной аорты. Визуально и пальпаторно определяют свойства верхушечного толчка: расположение, сила, площадь; характер приподнимающий или отрицательный; патологические пальпаторные феномены – «кошачье мурлыканье» и т. д. Необходимо исследовать пульсацию крупных артерий (лучевых, сонных, подвздошных и др.), наличие капиллярного пульса при надавливании на ноготь и пульсацию вен. Выраженная пульсация шейных вен типична для недостаточности 3-створчатого клапана. Наличие капиллярного пульса и ритмических покачиваний головы указывает на недостаточность аортальных клапанов (симптом Мюссе). В норме пульс рефлекторно учащается при физической нагрузке, возбуждении, на высоте вдоха («юношеская аритмия»); дыхательная аритмия выражена во время сна. Эти колебания являются физиологическими. У тренированных спортсменов пульс в покое может урежаться до 50 – 55 уд/мин. Уменьшение или отсутствие пульса на одной руке обычно указывает на сдавление лучевой или плечевой артерии опухолью, рубцом или же свидетельствует об аневризме дуги аорты, митральном пороке сердца, о сужении просвета артерии (эндартериит и др.). Отсутствие пульса на артериях стопы – симптом эндартериита или атеросклероза подвздошной артерии.

       Тахикардия – ранний и постоянный симптом не только поражения сердечной мышцы, но и других патологических процессов (с. 12). При пароксизмальной тахикардии пульс достигает частоты 200 уд/мин и более, при полной атриовентрикулярной блокаде пульс может урежаться до 30 уд/мин и менее. При экстрасистолии пальпируются преждевременные малые колебания, а после них – компенсаторная пауза. При передозировке сердечных гликозидов наблюдается бигеминия: выпадает