Terapia schematów w zaburzeniu osobowości typu borderline. Arnoud Arntz

strategii radzenia sobie (zob. rycina 2.1). Young opisuje osiemnaście różnych schematów (zob. aneks 9) i strategii radzenia sobie (zob. aneks 10; Young, Klosko i Weishaar, 2013).

      Schematy, choć nie są tożsame z zaburzeniami osobowości (według DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), to jednak łatwo można je do nich porównywać (zob. tabela 2.1).

Tabela 2.1. Powiązania między zaburzeniami osobowości według DSM-IV a schematami

      Źródło: opracowanie własne na podstawie Sprey, 2002.

      Tryby schematów

      U osób z zaburzeniem osobowości typu borderline często uaktywnia się jednocześnie tak wiele różnych schematów, że i pacjentom, i terapeucie drzewa zasłaniają las. Zmiany uczuć i zachowania następują w tak szybkim tempie, że nawet samym pacjentom trudno jest zrozumieć, co się dzieje, nie mówiąc już o osobach z ich otoczenia. To dodatkowo pogarsza i tak już zagmatwaną sytuację. Te nagłe zmiany we wzorcach odczuwania, myślenia i zachowania, tak częste w zaburzeniu osobowości typu borderline, doprowadziły do opracowania pojęcia trybu schematów (schema mode, zwanego też modusem lub stanem schematów; McGinn i Young, 1996). Tryb schematów to zestaw schematów i procesów, który w określonych sytuacjach dominuje w myślach, uczuciach i działaniach osoby, spychając inne schematy w cień. Inaczej mówiąc, kiedy osoba z zaburzeniem borderline czuje się względnie odprężona i swobodna, obserwujemy zupełnie inną stronę jej osobowości w porównaniu do sytuacji, w której czuje się zagrożona. W normalnych okolicznościach widzimy stosunkowo spokojną jednostkę przeżywającą nieliczne emocje. Jeśli tylko jednak pojawi się groźba opuszczenia przez ważną osobę, od razu mamy do czynienia z „małym dzieckiem”, rozgniewanym i niepocieszonym. Jednostka cierpiąca na zaburzenie borderline może w bardzo krótkim czasie przechodzić z jednej silnej emocji w inną, z jednego nastroju w drugi. Według modelu trybów schematów dzieje się tak dlatego, że osoba ta stale i w niekontrolowany sposób przeskakuje z jednego trybu w drugi.

      Zdaniem Younga w zaburzeniu osobowości typu borderline występuje pięć charakterystycznych dla niego trybów schematów: Odłączony Obrońca (Detached Protector), Porzucone/Skrzywdzone Dziecko (Abandoned/Abused Child), Złoszczące się/Impulsywne Dziecko (Angry/Impulsive Child), Karzący Rodzic (Punitive Parent) i Zdrowy Dorosły (Healthy Adult). Można zmieniać nazwy trybów, dostosowując je do sytuacji konkretnej osoby (zob. rycina 2.2). Trzeba wyraźnie podkreślić, że na podstawie tego heurystycznego modelu nie wolno wyciągać wniosku, iż zaburzenie osobowości typu borderline jest zaburzeniem osobowości wielorakiej (czy też dysocjacyjnym zaburzeniem tożsamości). Nadanie nazw poszczególnym trybom ma pomóc pacjentowi lepiej je zrozumieć i identyfikować się z nimi, nie odnosimy się w ten sposób do żadnych odrębnych tożsamości ani osób (Arntz i Kuipers, 1998).

      Opiszemy teraz poszczególne tryby schematów najbardziej uwydatniające się w zaburzeniu osobowości typu borderline. W rozdziale 9 piszemy obszerniej o ich terapii i podajemy terapeutom najodpowiedniejsze sposoby odnoszenia się do każdego trybu.

Rycina 2.2. Zaburzenie osobowości typu borderline: pięć trybów schematów

      Źródło: opracowanie własne na podstawie Arntz i Bögels, 2000.

      Odłączony Obrońca

      Kiedy pacjentka znajduje się w trybie Odłączonego Obrońcy, wydaje się względnie dojrzała i spokojna. Terapeuta mógłby przyjąć, że pacjentka czuje się dobrze. W rzeczywistości jednak ona używa tego trybu obronnego, aby unikać doświadczania i ujawniania swoich uczuć – strachu (Porzucone Dziecko), poczucia niższości (Karzący Rodzic) lub złości (Impulsywne Dziecko). U podstaw tego trybu leży założenie, że okazywanie własnych uczuć i/lub pragnień jest niebezpieczne, podobnie jak wyrażanie własnej opinii. Pacjentka obawia się, że utraci kontrolę nad swoimi uczuciami. Próbuje bronić się przed domniemanym skrzywdzeniem lub porzuceniem. Staje się to widoczne coraz wyraźniej, w miarę jak pacjentka nawiązuje relacje z ludźmi. Odłączony Obrońca utrzymuje innych na dystans albo przez to, że nie angażuje się w kontakt z nimi, albo odpychając ich od siebie. Pacjentka wierzy, że jeśli ludzie odkryją jej słaby punkt, to może ją spotkać upokorzenie, kara i/lub może zostać porzucona. Dlatego dla niej lepiej jest niczego nie odczuwać i nie dopuszczać do tego, by inni ludzie mogli się do niej zanadto zbliżyć.

      Przykładowa rozmowa z pacjentką znajdującą się w trybie Odłączonego Obrońcy

      TERAPEUTA: Jak się miewasz?

      PACJENTKA: [Bez emocji] Dobrze.

      TERAPEUTA: Jak minął ci tydzień? Czy wydarzyło się coś, o czym chciałabyś porozmawiać?

      PACJENTKA: [Odwraca wzrok i ziewa] Nie, nic ciekawego.

      TERAPEUTA: Więc wszystko jest w porządku?

      PACJENTKA: Tak, wszystko dobrze. Może moglibyśmy zrobić dzisiaj krótszą sesję?

      Jeżeli proste metody unikania bolesnych emocji okażą się nieskuteczne, pacjentka może wypróbować inne drogi ucieczki, takie jak nadużywanie substancji odurzających, samookaleczanie (ból fizyczny czasem pozwala uśmierzyć ból psychologiczny), pozostawanie przez cały dzień w łóżku, dysocjacja czy próba odebrania sobie życia. Osoby z zaburzeniem osobowości typu borderline często opisują ten tryb jako pustą przestrzeń lub odczucie zimna. Mówią, że gdy się w nim znajdują, to czują się zdystansowane wobec wszelkich przeżyć, włączając w to terapię.

      Jeśli pacjentce nie udaje się trzymać ludzi na dystans, może wpadać w złość i zachowywać się cynicznie, próbując w ten sposób odepchnąć ich od siebie. Ważne, aby terapeuta rozpoznawał takie zachowania jako formę obrony i nie dawał się zbyć. Jeśli złość pacjentki jest dobitnie wyartykułowana, można ją uznać za odrębny tryb, a mianowicie Rozzłoszczonego Obrońcę (Angry Protector Mode).

      Trudno odróżnić Rozzłoszczonego Obrońcę od Karzącego Rodzica, szczególnie podczas początkowych etapów terapii. Jednym ze sposobów jest obserwacja kierunku złości pacjentki. Gniew Rozzłoszczonego Obrońcy skierowany jest przeciwko terapeucie (lub innej osobie), a gniew Karzącego Rodzica przeciwko samej pacjentce. Jeśli terapeuta nie jest pewien, z jakim trybem ma do czynienia, może po prostu zapytać pacjentkę, czy potrafi powiedzieć, która „strona” jej osobowości jest w danej chwili aktywna.

      Przykładowa rozmowa z pacjentką znajdującą się w trybie Rozzłoszczonego Obrońcy i Karzącego Rodzica

      TERAPEUTA: Kiedy powiedziałem ci, że biorę kilka dni urlopu, dość mocno się zezłościłaś. Jak sądzisz, który z trybów tak zareagował?

      Odpowiedź Rozzłoszczonego się Obrońcy:

      PACJENTKA: O nie! Znowu będzie wykład na temat tego twojego durnego modelu borderline? Nie możesz się już doczekać, co? Nic lepszego nie przychodzi ci do głowy?

      Odpowiedź Karzącego Rodzica:

      PACJENTKA: Nie wiem, który to tryb zareagował. Wiem jedno, musiałam do reszty zgłupieć, że ci zaufałam, i więcej tego błędu nie powtórzę. A zresztą – to nieważne, i tak nigdy mi się nie poprawi.

      Na początku terapii może być również trudno dostrzec