Terapia schematów w zaburzeniu osobowości typu borderline. Arnoud Arntz

seks, napady obżarstwa, nadużywanie środków odurzających, nierozważna jazda samochodem).

      Uwaga: to kryterium nie obejmuje zachowań samobójczych ani samookaleczających opisanych w punkcie 5.

      5. Nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo zachowania samookaleczające, takie jak zadawanie sobie ran ciętych, niedopuszczanie do zagojenia się ran lub skubanie skóry.

      6. Niestabilność emocjonalna spowodowana wyraźną reaktywnością nastroju (na przykład silne epizody dysforii, drażliwość lub lęk, zwykle ustępujące po kilku godzinach, rzadko trwające dłużej niż kilka dni).

      7. Stałe poczucie pustki, bezwartościowości.

      8. Nieadekwatne wybuchy gniewu lub trudności z kontrolowaniem gniewu (na przykład częste okazywanie humorów, ciągły gniew, powtarzające się bójki).

      9. Przemijające związane ze stresem paranoidalne myśli samobójcze lub poważne objawy dysocjacyjne.

      Źródło: American Psychiatric Association 2000.

      Rozpowszechnienie i zaburzenia współwystępujące

      Zaburzenie osobowości typu borderline jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych w badanej populacji (pacjentów ambulatoryjnych). Jego rozpowszechnienie w populacji ogólnej szacuje się na 1,1% do 2,5%, a w populacjach badanych jest różne w zależności od warunków badania – od 10% u pacjentów ambulatoryjnych do 20–50% u pacjentów przyjętych na oddział psychiatryczny. Wciąż jednak w wielu przypadkach diagnoza zaburzenia osobowości typu borderline stawiana jest zbyt późno lub nie stawia się jej wcale. Przyczyną tego stanu rzeczy mogą być zaburzenia współwystępujące i inne problemy powiązane z zaburzeniem borderline, które komplikują proces diagnozy.

      W grupie pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline mamy do czynienia z dużą liczbą różnorodnych zaburzeń współwystępujących. Spośród zaburzeń z osi I często pojawiają się: depresja, zaburzenia odżywiania, fobia społeczna, zespół stresu pourazowego lub problemy w relacjach. Właściwie przy zaburzeniu osobowości typu borderline można się spodziewać każdego z nich lub wszystkich naraz, w słabszej lub silniejszej postaci.

      Współwystępować mogą również wszystkie typy zaburzeń osobowości. Często spotyka się zaburzenie osobowości typu borderline w połączeniu z narcystycznym, antyspołecznym, histrionicznym lub paranoicznym zaburzeniem osobowości, a także z osobowością zależną lub unikającą (Layden, Newman, Freeman i Morse, 1993).

      Przeglądy i badania przeprowadzone przez Laurę Dreessen i Arnouda Arntza (1998), Rogera T. Muldera (2002) oraz Anoek Weertman i zespołu (Weertman, Arntz, Schouten i Dreessen, 2005) wskazują, że zaburzenia lękowe i zaburzenia afektywne są uleczalne, jeśli u danej osoby współwystępuje zaburzenie osobowości. Jeśli jednak jest to zaburzenie osobowości typu borderline, to trzeba uważać, aby nie leczyć tylko zaburzenia z osi I. Zaburzenie osobowości typu borderline jest bowiem poważną chorobą, która stale zakłóca życie jednostki, wywołując liczne kryzysy i prowadząc do prób samobójczych, przez co zwyczajowe leczenie zaburzeń z osi I staje się zadaniem uciążliwym. Natura i nasilenie dolegliwości oraz objawów związanych z zaburzeniem z osi I będą się często zmieniać, co jeszcze dodatkowo skomplikuje trudny już proces diagnostyczny. Nierzadko kończy się to tak, że terapia samego zaburzenia osobowości typu borderline staje się najważniejszym celem leczenia. Zaburzenia, które należy wyleczyć przed terapią zaburzenia osobowości typu borderline, opisujemy w podrozdziale (Przeciw)wskazania (w rozdziale 2).

      Rozwój zaburzenia osobowości typu borderline

      Większość osób cierpiących na zaburzenie borderline doświadczyła przemocy seksualnej, fizycznej i/lub emocjonalnej w okresie dzieciństwa, zwłaszcza między szóstym a dwunastym rokiem życia (Herman, Perry i van der Kolk, 1989; Ogata i in., 1990; Weaver i Clum, 1993). Rozpoznanie u nich skutków przemocy emocjonalnej jest trudniejsze niż w przypadku przemocy seksualnej czy fizycznej. Pacjenci z zaburzeniem borderline często ukrywają takie przeżycia lub nie przyznają się do nich z powodu poczucia lojalności wobec rodziców albo dlatego, że po prostu nie wiedzą, jak powinno wyglądać normalne, zdrowe dzieciństwo.

      Traumatyczne przeżycia w połączeniu z określonym temperamentem, stylem przywiązania opartym na braku poczucia bezpieczeństwa, fazą rozwojową dzieciństwa oraz kontekstem społecznym skutkują wytworzeniem u osoby dysfunkcyjnych interpretacji na temat swojego Ja i innych ludzi (Arntz, 2005; Zanarini, 2000). Pacjenci z zaburzeniem osobowości typu borderline wykazują zdezorganizowany styl przywiązania. Jest to następstwo niemożliwego do rozwiązania konfliktu, który przeżywali w dzieciństwie, kiedy rodzic był dla dziecka jednocześnie zagrożeniem i potencjalną bezpieczną przystanią (van IJzendoorn, Schuengel i Bakermans-Kranenburg, 1999). Przekładając to na język poznawczy, można powiedzieć, że połączenie dysfunkcyjnych schematów i strategii radzenia sobie prowadzi do rozwoju zaburzenia osobowości typu borderline (np. Arntz, 2005).

      Osoby cierpiące na to zaburzenie zmagają się z wieloma bardzo poważnymi i złożonymi problemami. Ich zachowanie jest nieprzewidywalne do tego stopnia, że prowadzi do wyczerpania zasobów współczucia i przekracza granice wytrzymałości rodziny i przyjaciół. Nie tylko pacjenci mają ciężkie życie, to samo można powiedzieć o ich otoczeniu. Czasem jest tak trudno, że dana osoba ostatecznie się poddaje (popełniając samobójstwo) albo wspierający ją bliscy rezygnują i zrywają z nią kontakty. Leczenie osób z zaburzeniem osobowości typu borderline jest męczące także dla specjalistów, lekarzy i terapeutów.

      Terapia schematów to model leczenia, w którym terapeuta pomaga pacjentom przełamać wcześniej wytworzone dysfunkcyjne wzorce i wieść zdrowsze życie.

Rozdział 2

      Terapia schematów w leczeniu zaburzenia osobowości typu borderline

      Rozwój terapii schematów w leczeniu zaburzenia osobowości typu borderline

      Zanim opracowano terapię schematów, zaburzenie osobowości typu borderline, podobnie jak inne zaburzenia psychiczne, leczono przede wszystkim przy użyciu podejścia psychoanalitycznego. Zaczęło się to zmieniać w latach dziewięćdziesiątych XX wieku, kiedy zwolennicy terapii poznawczo-behawioralnej rozpoczęli badania nad zastosowaniem tej terapii do leczenia zaburzeń osobowości.

      Po raz pierwszy o zastosowaniu terapii poznawczej w leczeniu takich przypadków napisali Aaron T. Beck, Arthur Freeman i Denise D. Davis w książce Terapia poznawcza zaburzeń osobowości (2005). Nowa forma terapii okazała się bardzo skuteczna, szczególnie w redukowaniu takich objawów jak zachowania samobójcze (Beck, 2002). Jeśli jednak chodzi o zmiany osobowości na głębszym poziomie, jej skuteczność była już bardziej ograniczona.

      W tym samym roku Jeffrey E. Young wprowadził nową odmianę terapii poznawczej, którą nazywał terapią skoncentrowaną na schematach, a później terapią schematów. W kolejnych latach rozwinął swój model terapeutyczny, wprowadzając pojęcie trybu schematów. Jego teoria bazuje na połączeniu terapii poznawczo-behawioralnej z technikami doświadczeniowymi, czyli opartymi na osobistym przeżywaniu i odczuwaniu. Kładzie się w niej duży nacisk na relację terapeutyczną jako środek do osiągania zmian zachowania i na emocjonalne przepracowanie traumatycznych doświadczeń.

      Do dziś terapia schematów pozostaje skuteczną metodą osiągania znaczących zmian na lepsze w zakresie osobowości pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline.

      Wyniki badań

      Badania nad tradycyjnymi formami terapii psychoanalitycznej wykazały wysoki odsetek osób porzucających terapię (46–67%) i stosunkowo wysoki wskaźnik samobójstw. Z czterech badań podłużnych wynika, że