Terapia schematów w zaburzeniu osobowości typu borderline. Arnoud Arntz

w książce Program zmiany sposobu życia. Uwalnianie się z pułapek psychologicznych (Young i Klosko, 2012).

      Większość pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline uważa wyjaśnienie modelu tego zaburzenia za bardzo pouczające. Znajdują w nim jasne wytłumaczenie tego, skąd bierze się u nich nagła huśtawka nastrojów i dlaczego w tak niewielkim stopniu kontrolują własne zachowanie (zob. podrozdział „Symultaniczna gra w szachy na flipperze” w rozdziale 9). Dzięki niemu zyskują też nadzieję na to, że zmiana jest możliwa, i nie są skazani na życie pełne niekontrolowanych zachowań i nastrojów zmieniających się jak w kalejdoskopie. Jeśli jednak pacjentka stwierdzi, że nasz model nie pasuje do jej sytuacji, to są dwie możliwości. Po pierwsze, być może oznacza to, że ta osoba wcale nie cierpi na zaburzenie osobowości typu borderline. Po drugie, może to świadczyć o uaktywnionym i bardzo silnym trybie Odłączonego Obrońcy. To właśnie ów Obrońca sprawia, że każde słowo terapeuty podawane jest w wątpliwość i wydaje się niewiarygodne. W takiej sytuacji terapeuta musi poświęcić więcej czasu na zbudowanie opartej na zaufaniu relacji z pacjentką, zamiast próbować za wszelką cenę przekonywać ją do modelu schematów.

      Terapia objawów zaburzeń z osi I

      Objawy i zaburzenia, którymi należy się zająć, zanim będzie można rozpocząć terapię schematów, zostały wyszczególnione w podrozdziale poświęconym przeciwwskazaniom (zob. rozdział 2). We wszystkich innych przypadkach można pominąć tę fazę terapii. Możliwe jednak, że objawy wymagające uprzedniego leczenia pojawią się na późniejszym etapie pracy z daną osobą. Wówczas konieczny będzie powrót do tej fazy i poświęcenie im stosownej uwagi. Nie omawiamy w naszej książce terapii tych specyficznych objawów, ponieważ nie różni się ona od leczenia pacjentów niewykazujących zaburzenia osobowości typu borderline, a jej wyczerpujący opis można znaleźć w innych źródłach.

      Radzenie sobie z kryzysem

      Fazę tę można pominąć, jeśli na początku terapii nie ma sytuacji kryzysowej. W razie potrzeby można do niej powrócić w późniejszym okresie. Jeżeli pojawia się kryzys, to wymaga natychmiastowej i pełnej uwagi ze strony terapeuty (zob. rozdział 8).

      Interwencje terapeutyczne w odniesieniu do poszczególnych trybów schematów

      To główna faza terapii schematów, może trwać nawet kilka lat (zob. rozdziały 5–10). Można uznać, że faza wstępna dobiegła końca, gdy pacjentka jest w stanie własnymi słowami prawidłowo opisać działanie trybów schematów, a terapeuta objaśnił swoją metodę pracy. Nie oznacza to, że w dalszych fazach terapii nie będzie już potrzeby powrotu do tych treści. Wręcz przeciwnie, od czasu do czasu warto odświeżyć pamięć i przypomnieć model trybów. Przychodzi jednak moment, w którym terapeuta musi zakończyć zbieranie informacji o pacjentce oraz wyjaśnianie i przejść do pracy nad zmianą jej myśli i zachowań. Dla wielu terapeutów jest to moment niewygodny. Ich dyskomfort można porównać do strachu przed skokiem na głęboką wodę, szczególnie gdy w grę wchodzi zastosowanie nowej techniki terapeutycznej (na przykład doświadczeniowej). Nie wahaj się, po prostu skacz! Oczywiście pamiętaj, że zawsze możesz się zwrócić do swojej grupy superwizyjnej i poprosić o radę.

      Leczenie traumy z dzieciństwa

      Aby poradzić sobie z traumatycznymi przeżyciami z dzieciństwa, pacjentka musi najpierw wzmocnić swój tryb Zdrowego Dorosłego, a także nawiązać i podtrzymywać pozaterapeutyczne relacje, które będą dla niej źródłem wsparcia. Z tego powodu zazwyczaj zajmujemy się traumą dopiero na późniejszym etapie terapii. Nigdy nie należy pomijać tej fazy, nawet jeśli się wydaje, że dana osoba dobrze sobie radzi, że trauma została zaakceptowana i nie ma potrzeby się nią zajmować (zob. rozdział 8, podrozdział Przepracowanie traumy).

      Zmiana wzorców zachowań

      Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko i Marjorie E. Weishaar (2013) uznają tę fazę terapii za etap najdłuższy i kluczowy (zob. rozdział 10, podrozdział Przełamywanie wzorców zachowań). Nawet jeśli osobą pacjentki nie rządzą już ciągle zmieniające się tryby, a tryb Zdrowego Dorosłego się umocnił, to i tak wdrażanie nowych wzorców zachowań nie zawsze przychodzi łatwo.

      Zakończenie terapii

      O zakończeniu terapii możemy myśleć wtedy, kiedy pacjentka nie spełnia już kryteriów diagnostycznych zaburzenia osobowości typu borderline, gdy udało jej się zbudować względnie stabilną sieć społeczną i jeśli znalazła jakąś sensowną aktywność, która zapełnia jej dni (zob. rozdział 10, podrozdział Zakończenie terapii), albo gdy po minimum roku terapii schematów nie ma żadnych postępów.

Rozdział 4

      Relacja terapeutyczna

      Zbudowanie relacji opartej na poczuciu bezpieczeństwa i zaufaniu pochłonie dużo czasu i energii oraz będzie wymagało zaangażowania ze strony terapeuty. Wynika to z faktu, że większość pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline ma za sobą długą historię relacji, którym towarzyszyły zaniedbania, przemoc i wykorzystywanie. Ze smutkiem stwierdzamy, że niektóre z tych negatywnych doświadczeń niestety wiążą się z osobami terapeutów lub innych pracowników instytucji opieki zdrowotnej. Relacje wielu pacjentów z terapeutami były złe lub zostały przedwcześnie zerwane. Dlatego też terapeuta musi poświęcić mnóstwo czasu i sił, by nawiązać z daną osobą bezpieczną i pełną zaufania relację terapeutyczną.

      Terapeuta powinien dysponować ogromnymi zasobami cierpliwości i zapewnić sobie wsparcie dobrej grupy superwizji koleżeńskiej. W porównaniu do innych form psychoterapii terapia schematów wymaga dużych nakładów czasu i zaangażowania. Terapeuta musi z jednej strony zaangażować się niezwykle mocno w relację z pacjentem, a z drugiej strony powinien zachować zdolność do wyznaczania i utrzymywania własnych granic, chroniąc tym samym granice pacjenta. Dlatego każdy, kto prowadzi terapię, powinien być świadom swoich (dysfunkcyjnych) schematów i umieć sobie z nimi radzić w zdrowy sposób. W kolejnych podrozdziałach omówimy ważne elementy relacji terapeutycznej między pacjentką cierpiącą na zaburzenie osobowości typu borderline a terapeutą.

      Ograniczone powtórne rodzicielstwo

      Można je rozumieć jako namiastkę więzi rodzic – dziecko, w której postawa i zachowanie terapeuty stanowią podstawę procesu terapeutycznego. Inaczej mówiąc, terapeuta nawiązuje taką relację z pacjentką, jak gdyby był postacią jej rodzica. Zwracamy przy tym uwagę na sformułowanie: „jak gdyby”. W naszej terapii nie chodzi o to, aby terapeuta stawał się rodzicem, ma on raczej za zadanie pomóc modelować właściwe zachowania i reakcje rodzicielskie. Rozpoczynając pracę z pacjentką, terapeuta powinien rozumieć, że terapia zajmie mu co najmniej trzy lata (lub w miarę potrzeby więcej) i być przygotowany na to, by poświęcić taką ilość czasu. Czasami terapia może wymagać dodatkowego czasu, na przykład w sytuacji kryzysu. Zalecamy, by terapeuci leczący pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline pozostawali dla nich dostępni. W badaniu pilotażowym nad terapią schematów (Giesen-Bloo i in., 2006) terapeuci zdecydowali się udostępnić pacjentom swoje numery telefonu, pod którymi można było ich zastać po pracy. Pacjenci mogli dzwonić w razie kryzysu lub gdy istniała groźba popełnienia samobójstwa. Jeśli terapeuta będzie w stanie osobiście zająć się pacjentką w sytuacji kryzysowej, pozwoli to nie tylko w krótkim czasie opanować kryzys, ale również wzmocnić łączącą ich relację.