Terapia schematów w zaburzeniu osobowości typu borderline. Arnoud Arntz

Suarez, Allmon i Heard, 1991). Wprowadzili oni dialektyczną terapię behawioralną, która w porównaniu do zwyczajowo wówczas stosowanej terapii charakteryzowała się mniejszą liczbą przypadków porzucania leczenia, mniejszą liczbą hospitalizacji i większą redukcją zachowań samookaleczających i samobójczych. Pod względem innych mierników psychopatologii nie było istotnych różnic w porównaniu do grupy kontrolnej. Badania bez grupy kontrolnej nad skutecznością terapii poznawczej Becka również wykazały u pacjentów spadek ryzyka samobójstwa i objawów depresyjnych, a także zmniejszenie liczby objawów zaburzenia osobowości typu borderline (Arntz, 1999; Beck, 2002; Brown i in., 2004). Dodatkowo odsetek osób porzucających terapię w trakcie pierwszego roku jej trwania był niższy niż zwykle (około 9%).

      Terapia schematów w formacie opracowanym przez Younga była badana w Holandii, gdzie porównywano ją do psychoterapii skoncentrowanej na przeniesieniu (transference focused therapy), metody psychodynamicznej rozwiniętej przez Ottona F. Kernberga i współpracowników (Giesen-Bloo i in., 2006). Badanie rozpoczęło się w 2000 roku i obejmowało trzyletnią terapię. Terapia schematów przyniosła lepsze rezultaty niż terapia skoncentrowana na przeniesieniu pod względem redukcji objawów zaburzenia osobowości typu borderline oraz innych aspektów psychopatologii, a także jakości życia. W badaniu kontrolnym przeprowadzonym cztery lata od rozpoczęcia terapii 52% pacjentów, którzy podjęli terapię schematów, wyleczyło się z zaburzenia osobowości typu borderline, a u ponad dwóch trzecich widać było znaczącą poprawę w postaci redukcji objawów zaburzenia. Te dane robią wrażenie, tym bardziej że z wyników nie usunięto przypadków porzucania terapii (nawet tych spowodowanych chorobą somatyczną).

      Jednym z najbardziej przekonujących wyników jest fakt, że udało się złagodzić wszystkie problemy związane z zaburzeniem osobowości typu borderline, a nie tylko najbardziej spektakularne objawy, takie jak samookaleczanie. Co więcej, poprawiła się ogólna jakość życia pacjentów i znacząco wzrosła ich samoocena. W następstwie przeprowadzonej terapii nastąpiło znaczne złagodzenie wszystkich psychopatologicznych cech zaburzenia borderline, zarówno tych objawiających się na zewnątrz, jak i tych głębszych, związanych z osobowością. Podobne rezultaty stwierdzono w serii norweskich studiów przypadku. Z badań przeprowadzonych po terapii wynikało, że 50% osób badanych już nie spełniało kryteriów diagnozy zaburzenia osobowości typu borderline, a w przypadku 80% pacjentów można było stwierdzić, że odnieśli wyraźne korzyści z terapii (Nordahl i Nysaeter, 2005).

      Terapia schematów to wymagające przedsięwzięcie, które trwa mniej więcej od półtora roku do czterech lat (a niekiedy nawet dłużej). Zaczyna się od dwóch sesji w tygodniu, w późniejszej fazie terapii częstotliwość można zredukować do jednego spotkania tygodniowo. Badania wskazują, że pomimo wysokich kosztów terapia schematów jest opłacalna. Z analizy opłacalności wynika, że była skuteczniejsza od terapii skoncentrowanej na przeniesieniu, a do tego kosztowała mniej. Co więcej, w porównaniu do terapii kontrolnej terapia schematów zmniejsza koszty społeczne zaburzenia osobowości typu borderline. Ostatecznie mamy więc redukcję kosztów, nawet jeżeli nakłady poniesione na przeprowadzenie tej terapii nie są małe (van Asselt i in., 2008). Terapia schematów przynosi pozytywne efekty, a przecież tak wiele osób z zaburzeniem borderline czeka na pomoc. W tej sytuacji udostępnienie tej formy terapii większej liczbie odbiorców wydaje się jak najbardziej pożądane.

(Przeciw)wskazania

      Określone zaburzenia mogą utrudnić rozpoznanie zaburzenia osobowości typu borderline. Należą do nich zwłaszcza: zaburzenie afektywne dwubiegunowe, psychoza (w znaczeniu zaburzenia psychotycznego, a nie krótkotrwałego, reaktywnego epizodu psychotycznego, który często występuje u pacjentów z borderline) oraz ADHD. Występowanie tych zaburzeń nie tylko utrudnia diagnozę, ale także koliduje z samą terapią zaburzenia osobowości typu borderline. Można będzie się na niej skoncentrować dopiero wtedy, gdy się z nimi uporamy.

      Jeśli u danej osoby współwystępuje kilka zaburzeń, to niektórymi należy się zająć przed przystąpieniem do terapii schematów nastawionej na leczenie zaburzenia typu borderline. Będą to: epizod depresji dużej, nadużywanie substancji wymagające odtrucia w warunkach szpitalnych oraz jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa). To głębokie zaburzenia, dlatego stanowią przeciwwskazanie dla terapii schematów w leczeniu zaburzenia osobowości typu borderline. Problemów przysparzają również zaburzenia rozwojowe, takie jak autyzm lub zespół Aspergera. W terapii schematów przyjmuje się założenie, że choć w rozwoju mogły wystąpić zakłócenia lub opóźnienia, to jednak zasadniczo nie odbiega on od normy na płaszczyźnie neurologicznej. Nieprawidłowy rozwój neurologiczny także może kolidować z terapią schematów.

      W badaniu Josephine Giesen-Bloo i jej współpracowników (2006) z terapii wykluczono pacjentów z antyspołecznym zaburzeniem osobowości. Nalegali na to specjaliści w dziedzinie terapii skoncentrowanej na przeniesieniu. Jednak efekty badań pilotażowych nad wykorzystaniem terapii schematów w przypadkach antyspołecznego zaburzenia osobowości były korzystne dla uczestników badania. A to oznacza, że to podejście może się stać metodą leczenia także tych pacjentów.

      Uzasadnienie terapii schematów – teoria, na której opiera się terapia

      Opisując swoją metodę terapii, Young twierdzi, że w pierwszych latach życia u każdego człowieka rozwijają się schematy. Schemat to uporządkowany wzorzec wiedzy rozwijający się w dzieciństwie, który znajduje wyraz w określonych zachowaniach, uczuciach i myślach (Arntz i Kuipers, 1998). Nie da się go zmierzyć bezpośrednio, ale można go oszacować, analizując historię życia osoby i obserwując, w jaki sposób radzi sobie ona ze swoim temperamentem i talentami. Schematy stają się coraz lepiej widoczne, w miarę jak pacjent ujawnia coraz więcej szczegółów na temat swojego zachowania w różnych sytuacjach społecznych lub na temat reguł i strategii działania, które stosuje.

      Zdrowe schematy kształtują się wtedy, gdy podstawowe potrzeby dziecka są zaspokajane. Dzięki temu dzieci wytwarzają pozytywny obraz innych osób i siebie, a ogólny obraz świata jako całości także jest przychylny.

      Do podstawowych potrzeb dziecka należą (Young i Klosko, 2012; Young, Klosko i Weishaar, 2013):

      ■ bezpieczeństwo – dzieci muszą mieć przy sobie niezawodnego dorosłego, który zapewni im opiekę i na którym można polegać, a także bezpieczne miejsce do życia, gdzie będą mogły rosnąć i się rozwijać;

      ■ więź z innymi – dzieci muszą czuć, że łączą je relacje z innymi osobami i że mogą się dzielić swoimi doświadczeniami, myślami i uczuciami;

      ■ autonomia – dzieciom trzeba zapewnić bezpieczne środowisko, które stanowi bazę do eksplorowania i poznawania świata. Ostateczny cel procesu dojrzewania polega na tym, by dorosnąć i stanąć na nogi. Opiekunowie muszą powoli, lecz systematycznie pozwalać dzieciom na stopniową separację, aby te mogły w końcu wyrosnąć na autonomiczne dorosłe jednostki;

      ■ poczucie własnej wartości – dzieci muszą mieć należyte poczucie własnej wartości. Aby było ono silne, trzeba doceniać dzieci za to, kim są, i za to, co potrafią zrobić;

      ■ wyrażanie własnego Ja – należy uczyć dzieci wyrażania własnego zdania i uczuć, zachęcać je do tego. Surowe lub opresyjne reguły nie powinny hamować autoekspresji;

      ■ realistyczne granice – aby dzieci mogły żyć w społeczeństwie, powinny przyswoić sobie pewne zasady. Muszą zrozumieć, kiedy w kontaktach z innymi trzeba zrezygnować z własnej autonomii czy autoekspresji, i muszą umieć to zrobić. Dzieci powinny również nauczyć się tolerować frustrację i odpowiednio sobie z nią radzić.

Rycina