Allgemeine Epileptologie. Группа авторов

und neurologische Erkrankung ; (F) (Bonnett et al. 2014) – hier ist das Risiko eines Rezidivs in den folgenden zwölf Monaten dargestellt für Patienten, die nach dem ersten Anfall für ein halbes Jahr anfallsfrei verblieben sind, Bildgeb = kraniale Bildgebung; n = normal, a = abnormal (Specht und Bien 2018, © Georg Thieme Verlag KG).

      Fehlt eine akut-symptomatische Ursache, handelt es sich um einen unprovozierten Anfall. Entgegen einer verbreiteten Ansicht sind hierzu auch Anfälle nach »Stress« oder Schlafentzug (Lawn et al. 2014, Abb. 1.3B) zu zählen. Bei etwa 40 % aller Patienten mit einem ersten unprovozierten Anfall tritt innerhalb von zwei bis vier Jahren ein Anfallsrezidiv auf, ca. zwei Drittel davon im ersten Jahr ( Abb. 1.3C). Die Unterschiede zwischen den Studien sind vornehmlich methodisch begründet (Pohlmann-Eden et al. 1994).

      Erster unprovozierter Anfall: Einflussfaktoren auf das Rezidivrisiko

       Eine Pharmakotherapie senkt das Rückfallrisiko nach erstmaligem Anfall – je höher die Wiederholungswahrscheinlichtkeit, desto deutlicher.

      Lässt sich ein früherer – auch symptomärmerer – unprovozierter Anfall im Abstand von mindestens 24 Stunden eruieren, liegt eine Epilepsie vor mit einem Rezidivrisiko > 60 % in vier Jahren (Fisher et al. 2014; Hauser et al. 1998). Nach einmaligem unprovozierten Anfall senkt eine antiepileptische Therapie das Risiko eines Rezidivanfalls ( Abb. 1.3D). Epilepsietypische Aktivität im EEG, eine potenziell epileptogene Läsion oder Hinweise auf eine zurückliegende Hirnschädigung erhöhen (ebenso wie das Auftreten des Anfalles aus dem Schlaf) das Wiederholungsrisiko, wobei sich mehrere pathologische Befunde additiv auswirken (Bonnett et al. 2014; Bonnett et al. 2010, Abb. 1.3E und F). Die epidemiologisch relevante Dichotomie »einmaliger unprovozierter Anfall« vs. »Epilepsie« ist klinisch weniger hilfreich. Bei den oben genannten Risikokonstellationen kann das Rezidivrisiko auch nach einem einmaligen Anfall hoch sein und durch eine Medikation reduziert werden. Eine Risikoreduktion ist bei mittlerem und hohem Risiko nach der MESS-Studie gegeben (Kim et al. 2006, Abb. 1.3E); ähnliche Ergebnisse erzielte eine Metaanalyse (Bonnett et al. 2014, Abb. 1.3F).

      Auswahl des ersten Medikaments

      Die Frage nach den zu bevorzugenden Substanzen bei neu diagnostizierten Epilepsien ist von verschiedenen Gruppen unterschiedlich beantwortet worden. Grund hierfür sind die unterschiedlichen Bewertungskriterien. Eine Metaanalyse sieht bei fokalen Anfällen Lamotrigin, Carbamazepin und Oxcarbazepin in Führung (Tudur Smith et al. 2007). Demgegenüber folgte aus einer US-amerikanischen Metaananalyse hochwertiger Studiendaten bei fokalen Anfällen eine Klasse-A-Empfehlung für Phenytoin, Carbamazepin, Zonisamid und Levetiracetam (Glauser et al. 2006). Das britische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt auf Grund klinischer und ökonomischer Aspekte bei fokalen Anfällen Carbamazepin oder Lamotrigin; wenn diese intolerabel oder ineffektiv sind, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Valproinsäure (NICE 2012). Die deutsche Leitlinie schließlich orientiert sich bei fokalen Anfällen an einer Studie unter realistischen Alltagsbedingungen (Marson et al. 2007) und hebt pharmakokinetische Aspekte hervor. Damit gelangt sie zu einer Empfehlung von Levetiracetam und Lamotrigin (Bast et al. 2017).

      Dieser Überblick belegt, dass es keine eindeutige Antwort auf die Frage nach dem »besten ersten Medikament« gibt, sodass individuelle Vorlieben und spezifische Patienteneigenschaften die Auswahl bestimmen können.

      Literatur

      Annegers JF, Shirts SB, Hauser WA, Kurland LT (1986) Risk of recurrence after an initial unprovoked seizure. Epilepsia 27(1), 43-50.

      Bast T, Bauer J, Berkenfeld R, Elger CE, Hamer H, Malter M, Mayer T, von Podewils F, Runge U, Schmidt D, Steinhoff B, Baumgartner C, von Oertzen TJ, Krämer G, Seeck M, Beyenburg S, Vatter H (2017) Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter. Akt Neurol 44, 603-636.

      Beghi E, Carpio A, Forsgren L, Hesdorffer DC, Malmgren K, Sander JW, Tomson T, Hauser WA (2010) Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure. Epilepsia 51(4), 671-675.

      Berg AT, Shinnar S (1991) The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology 41(7), 965-972.

      Bonnett LJ, Marson AG, Johnson A, Kim L, Sander JW, Lawn N, Beghi E, Leone M, Smith CT (2014) External validation of a prognostic model for seizure recurrence following a first unprovoked seizure and implications for driving. PLoS One 9(6), e99063.

      Bonnett LJ, Tudur-Smith C, Williamson PR, Marson AG (2010) Risk of recurrence after a first seizure and implications for driving: further analysis of the Multicentre study of early Epilepsy and Single Seizures. BMJ 341, c6477.

      Brandt C, Labudda K, Illies D, Schondienst M, May TW (2014) Schnelle Erkennung einer depressiven Storung bei Menschen mit Epilepsie: Validierung einer deutschsprachigen Version des NDDI-E. Nervenarzt 85, 1151-1155.

      Brigo F, Igwe SC, Erro R, Bongiovanni LG, Marangi A, Nardone R, Tinazzi M, Trinka E (2015) Postictal serum creatine kinase for the differential diagnosis of epileptic seizures and psychogenic non-epileptic seizures: a systematic review. J Neurol 262(2), 251-257.

      Bundesanstalt für Straßenwesen (2019) Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahreignung, Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen, Reihe »Mensch und Sicherheit« Heft M 115 (https://www.bast.de/BASt_2017/DE/Verkehrssicherheit/Fachthemen/U1-BLL/Begutachtungsleitlinien.html, Zugriff am 10.03.2020). Bergisch Gladbach: Bundesanstalt für Straßenwesen.

      Debicki DB (2017) Electroencephalography after a single unprovoked seizure. Seizure 49, 69-73.

      Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e.V. (DGUV) (Hrsg.) (2015). DGUV Information 250-001: Berufliche Beurteilung bei Epilepsie und nach erstem epileptischen Anfall. (http://regelwerke.vbg.de/vbg_dguvi/di250-001/di250-001_0_.html, Zugriff 07.01.2018).

      Elwes RD, Chesterman P, Reynolds EH (1985) Prognosis after a first untreated tonic-clonic seizure. Lancet 2(8458), 752-753.

      Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, Engel J, Jr., Forsgren L, French JA, Glynn M, Hesdorffer DC, Lee BI, Mathern GW, Moshe SL, Perucca E, Scheffer IE, Tomson T, Watanabe M, Wiebe S (2014) ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 55(4), 475-482.

      Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Chadwick D, Guerreiro C, Kalviainen R, Mattson R, Perucca E, Tomson T (2006) ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 47(7), 1094-1120.

      Hart YM, Sander JWA, Johnson AL, Shorvon SD (1990) National General Practice Study of Epilepsy: recurrence after a first seizure. Lancet 336, 1271-1274.

      Hauser