Allgemeine Epileptologie. Группа авторов

      • FLAIR axial und koronar

      Die Ausbeute an epilepsietypischer Aktivität steigt, wenn das EEG innerhalb von 72 Stunden nach einem ersten unprovozierten Anfall abgeleitet wird (Debicki 2017) oder der Patient in Leichtschlaf fällt (Hoppe et al. 2007a). Das vielfach geübte Vorgehen, hierzu einen vorherigen Schlafentzug zu verordnen, birgt das Risiko einer Anfallsprovokation und ist daher nur bei negativem Routine-EEG inklusive Schlafaufzeichnung vertretbar (Bast et al. 2017). Nach mehr als vier Routine-EEGs ohne epilepsietypische Potentiale ist die Chance, mit einer weiteren Routine-Ableitung epilepsietypische Potentiale zu erfassen, nur noch gering (Debicki 2017).

      Differentialdiagnosen

       Zwei häufige Differenzialdiagnosen: Synkope und psychogener nichtepileptischer Anfall

      Die Merkmale der beiden wichtigsten Differenzialdiagnosen (Synkope und psychogener nichtepileptischer Anfall) sind in Tabelle 1.2 aufgelistet. Bei diagnostischer Unsicherheit hinsichtlich der Einordnung des ersten Anfallsereignisses sollte eine Vorstellung in einer spezialisierten Einrichtung erfolgen (Bast et al. 2017).

      Tab. 1.2: Checkliste bezüglich der beiden wichtigsten Differenzialdiagnosen epileptischer Anfälle

      Die drei wesentlichen anamnestisch erhebbaren Merkmale …psychogener nichtepileptischer Anfälle (neurokardiogener) Synkopen

      1.2 Entscheidung über antiepileptische Pharmakotherapie

      1.2.1 Gespräch mit dem Patienten

      Die Vermittlung der Diagnose »epileptischer Anfall« ist von zentraler Bedeutung für die medizinische und soziale Prognose. Der Patient sollte verstanden haben,

      • dass der Anfall Folge einer pathologischen neuralen Erregbarkeit war.

      • dass dabei (laienhaft oft als Erklärung angeführte) psychosomatische Faktoren (»Stress«) allenfalls nachrangigen Einfluss hatten.

      • dass grundsätzlich ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöhtes Rezidivrisiko besteht, dessen Höhe von der Ätiologie des Anfalles und der Befundkonstellation abhängt.

       Entscheidung über antiepileptische Behandlung zusammen mit dem Patienten treffen.

       Pharmakotherapie ist die einzige Maßnahme, um das Rezidivrisiko nach unprovoziertem Anfall zu mindern.

      Bei einem unprovozierten Anfall sollte mit dem Patienten besprochen werden, welche Argumente – einschließlich persönlicher Präferenzen – für oder gegen eine Medikation sprechen ( Kasten 1.1). Eine Pharmakotherapie ist die einzige wissenschaftlich belegte Maßnahme, die das Rezidivrisiko senken kann (Wiebe et al. 2008). Über die ersten zwei Jahre hinweg beträgt diese Senkung 7 %. Mit anderen Worten: Man muss 14 Patienten nach einem ersten Anfall behandeln, um einen von ihnen zusätzlich vor einem Rezidiv zu bewahren. Die Effizienz einer Pharmakotherapie nimmt mit der Anzahl risikoerhöhender Befunde zu: zerebrale Vorschädigung, epilepsietypische Aktivität, potenziell epileptogene Läsion (Bonnett et al. 2014; Kim et al. 2006), Abb. 1.3 E und F, Hintergrundinformationen 1). Bei niedrigem Rezidivrisiko lässt sich kein Effekt einer antiepileptischen Therapie belegen, wohl aber bei höherem Risiko (Kim et al. 2006). Anfallsfreie Mindestfristen in Bezug auf berufliche Eignung und Fahreignung können durch eine antiepileptische Medikation verkürzt werden ( Kasten 1.1, Tab. 1.3, Bundesanstalt für Straßenwesen 2019, Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e. V. (DGUV) (Hrsg.) 2015). Man sollte dem Patienten für den Akzeptanz- und ggf. Entscheidungsprozess bezüglich einer medikamentösen Therapie Zeit geben (stationär: z. B. bis zum Folgetag; Praxis: Wiedervorstellungstermin vereinbaren).

Kasten 1.1: Argumente zugunsten einer antiepileptischen Pharmakotherapie

      • Merkmale/Merkmalskombinationen für ein erhöhtes Rezidivrisiko

      – epilepsietypische Aktivität im EEG

      – potenziell epileptogene Läsion

      – fokale Anfallssemiologie

      – Anfall aus dem Schlaf

      • Alter

      • Gute Prognose auf Anfallsfreiheit unter Antiepileptika

      • Berufliche Risiken (z. B. zur Verkürzung von anfallsfreien Wartefristen)

      • Notwendigkeit Auto zu fahren

      • Gefährdung im Falle anfallsbedingter Stürze (z. B. Osteoporose, Marcumarisierung)

      • persönliche Präferenz (z. B. Stigmatisierungsbefürchtungen beruflich/privat)

      • kein aussichtsreicher Ansatz für nichtmedikamentöse Maßnahmen (z. B. Lebensstil-Änderung wie Vermeidung von drastischem Schlafmangel)

      1.2.2 Auswahl des ersten Antiepileptikums

       Auswahl des ersten Medikaments von nachrangiger Wichtigkeit

      Die Frage nach der geeigneten antiepileptischen Substanz ist – angesichts weitgehend fehlender Wirksamkeitsunterschiede – zweitrangig im Vergleich zu einer sorgfältigen und tragfähigen Entscheidung des Patienten für oder gegen eine antiepileptische Medikation, zumal dieser die Substanzauswahl meist dem Arzt überlassen wird. Unsere Empfehlungen sind Lamotrigin (erste Zieldosis: 300 mg/d, langsame Aufdosierung, siehe Fachinformation), Levetiracetam (1.000 mg/d, in einer Woche aufzudosieren) oder Lacosamid (300 mg/d, in wenigen Tagen aufzudosieren) bei Hinweisen für eine fokale Iktogenese und Valproinsäure (1.000 mg/d, in wenigen Tagen aufzudosieren), Lamotrigin oder Levetiracetam (wie zuvor) bei Hinweisen auf einen generalisierten Anfallsbeginn.

Tab. 1.3: Fahreignungsleitlinien und berufliche Leitlinien nach erstem epileptischem Anfall (vereinfachte Darstellung, zu Einzelheiten siehe Bundesanstalt für Straßenwesen 2019; Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e.V. (DGUV) (Hrsg.) 2015)

      Fahreignung für KfzGruppe 2Gruppe 1Nicht relevant für Kfz-LeitlinienNicht relevant für Kfz-Leitlinien

      * kann bei Beginn einer Therapie mit Antiepileptika ggf. verkürzt werden.

      1.3 Sozialmedizinische und rehabilitative