Dietetyka kliniczna. Отсутствует

także tkanki mięśniowej. U osób starszych bowiem nawet zamierzona utrata masy ciała może wpływać na utratę masy mięśniowej w większym stopniu niż u młodszych dorosłych, ze względu na szybkie zużywanie białek mięśni jako substratu energetycznego przy obniżonej podaży energii. Co więcej, odzyskanie utraconej masy mięśniowej może być trudne do osiągnięcia, szczególnie u osób starszych w późnej starości. Trzeba wyraźnie podkreślić, że zamierzona utrata masy ciała u osób starszych powinna być osiągana nie tylko pod nadzorem dietetyka, lecz także lekarza – najlepiej geriatry, spadek masy ciała bowiem nierzadko wymaga modyfikacji dawek przyjmowanych rutynowo leków. Co więcej, odchudzanie w późnych latach życia wymaga nałożenia mniejszego niż u młodszych dorosłych deficytu kalorycznego (200–500 kcal) i włączenia regularnych ćwiczeń fizycznych, najlepiej o charakterze wytrzymałościowo-oporowym celem minimalizowania niezamierzonej utraty masy mięśniowej i zwiększenia utraty tkanki tłuszczowej.

      3.3.3. Ocena niedożywienia i ryzyka jego wystąpienia u osób starszych

      W starości bardzo ważne jest jak najwcześniejsze identyfikowanie osób z niedożywieniem i jego ryzykiem celem wdrożenia diagnostyki i terapii. Konieczne jest ustalenie czynników ryzyka, które mogą niekorzystnie wpływać na stan odżywienia starzejącego się organizmu i doprowadzić do nieodwracalnych zmian. W tym celu zaleca się przeprowadzanie oceny ryzyka niedożywienia, najlepiej za pomocą narzędzia, jakim jest Krótki Kwestionariusz Oceny Stanu Odżywienia (Mini Nutritional Assessment Questionnaire, MNA – skala dostępna w 36 wersjach językowych, w tym również w polskiej). Narzędzie to rekomendują m.in. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), The International Academy of Nutrition and Aging (IANA), do powszechnego stosowania w populacji geriatrycznej. Interpretacja uzyskanej liczby punktów pozwala na zakwalifikowanie badanego do jednej z trzech grup stanu odżywienia, określanych jako:

      ● niedożywienie;

      ● ryzyko niedożywienia;

      ● dobry stan odżywienia.

      Skala MNA składa się z dwóch części: oceny skróconej, tj. MNA-Short Form (MNA-SF) i jej kontynuacji (The Full MNA; pełną skalę w wersji polskiej do własnego użytku można znaleźć na stronie www.mna-elderly.com).

      Ocena skrócona obejmuje pięć pytań dotyczących:

      ● zmniejszenia przyjmowania pokarmów w ciągu poprzedzających ją 3 miesięcy;

      ● utraty masy ciała w tym okresie;

      ● istniejących ograniczeń mobilności;

      ● występowania ostrej choroby lub stresu;

      ● występowania problemów neuropsychologicznych (depresji czy otępienia).

      Dodatkowo wykonuje się pomiar masy ciała i wzrostu celem wyliczenia BMI. Jeśli pomiary te nie są możliwe (najczęściej u osób leżących), parametr ten zastępuje się pomiarem obwodu łydki kończyny niedominującej w jej najszerszym miejscu.

      Część druga skali MNA (czyli jej kontynuacja) zawiera 12 pytań, które dotyczą:

      ● diety badanego (liczby spożywanych posiłków, spożycia białka, owoców i warzyw oraz płynów);

      ● zdolności do samodzielnego odżywiania się;

      ● samooceny stanu odżywienia i stanu zdrowia w porównaniu z innymi osobami starszymi w tym samym wieku.

      Uwzględnia także:

      ● pomiary antropometryczne (obwód ramienia i łydki);

      ● miejsce zamieszkania badanego;

      ● liczbę pobieranych leków;

      ● ocenę występowania odleżyn/owrzodzeń.

      Pozwala uzyskać więcej informacji, ale zebranie danych i wykonanie pomiarów wymaga 10–15 minut.

      Wersja skrócona skali MNA umożliwia szybką identyfikację osób starszych niedożywionych, jej wypełnienie zajmuje bowiem mniej niż 5 minut. Dlatego narzędzie to rekomenduje się do wykorzystywania w warunkach ograniczeń czasowych podczas wizyt lekarskich. W związku z mniejszym nakładem czasowym i prostotą w literaturze podkreśla się przewagę wersji skróconej narzędzia nad pełną. Wysoką czułość i swoistość skali MNA-SF, jak również jej dobrą korelację z wersją pełną potwierdzono w wielu badaniach klinicznych. Skala MNA-SF została również zwalidowana u osób starszych ze środowiska domowego w Polsce. Trzeba jednak zaznaczyć, że w zamyśle twórców tego narzędzia ma ona służyć do oceny wstępnej stanu odżywienia badanej osoby starszej, którą w przypadku wykrycia problemu niedożywienia należy uzupełnić częścią drugą skali, tj. jej kontynuacją. Użycie pełnej wersji skali rekomenduje się zwłaszcza dietetykom.

      Dobry stan odżywienia w starości stanowi ważną komponentę zdrowia, niezależności i jakości życia, podczas gdy niedożywienie powoduje narastającą niesprawność, konieczność korzystania z pomocy innych oraz wzrost ryzyka instytucjonalizacji, a także przyczynia się do gorszej reakcji na stosowane leczenie i zwiększa częstość powikłań, z czym wiąże się wydłużony czas hospitalizacji, a w konsekwencji wzrost kosztów leczenia. Na podstawie skróconej wersji skali MNA, w populacji badania Polsenior (wykonanego na reprezentatywnej dla Polski populacji osób starszych) niedożywienie stwierdzono u 7,47% badanych, a ryzyko jego wystąpienia – aż u 38,94%. Oznacza to, że prawie co drugi starszy Polak ma zaburzony stan odżywienia, a zatem wymaga – poza ustaleniem jego przyczyny – zawsze interwencji dietetycznej.

      Niestety osoby starsze z dobrym stanem odżywienia (ocenionym za pomocą skali MNA), szczególnie w późnej starości (tj. w wieku 75 lat i więcej) mogą prezentować znaczne niedobory pokarmowe. Ponieważ utrwalone deficyty pokarmowe zawsze predysponują do pogorszenia stanu odżywienia, nawet u osób starszych w dobrym stanie zdrowia, warto przeprowadzać nie tylko ocenę stanu odżywienia, lecz także dotychczasowego sposobu żywienia (wykorzystując w tym celu metodę bieżącego notowania spożycia) celem ich zidentyfikowania i skorygowania.

      Dla starości typowe jest występowanie tzw. wielkich zespołów geriatrycznych (WZG) czyli wieloprzyczynowych zaburzeń, których ryzyko wystąpienia narasta w procesie starzenia i które, wzajemnie się potęgując, ograniczają możliwość samodzielnego funkcjonowania. Jednym z nich jest właśnie niedożywienie (poza tym np. upadki i zaburzenia mobilności, depresja czy otępienie). WZG stanowią elementy kaskad (czyli ciągów objawów wzajemnie z siebie wynikających, w efekcie których stosunkowo niewielki problem prowadzi do niesprawności) oraz cykli geriatrycznych (czyli zespołów objawów tworzących mechanizmy samonapędzających się błędnych kół). Przykładowy cykl geriatryczny obejmujący niedożywienie przedstawiono na rycinie 3.1.

      Rycina 3.1. Przykładowy cykl geriatryczny obejmujący niedożywienie.

      W Polsce osoby starsze rzadko mają oceniany stan odżywienia, co przynajmniej częściowo wiąże się z brakiem świadomości istniejących zagrożeń ze strony personelu medycznego oraz koniecznością finasowania przez samego pacjenta wizyt w gabinecie dietetyka. Najczęściej chorzy pierwsze informacje na temat stanu odżywienia otrzymują podczas hospitalizacji w związku z obowiązkiem oceny stanu odżywienia przy przyjęciu do szpitala wprowadzonym od 1 stycznia 2012 r. (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 r., Dz.U. nr 202, poz. 1191). Należałoby dążyć do tego, aby skryning stanu odżywienia u osób w wieku 65 lat i więcej przeprowadzano częściej, możliwie w warunkach rutynowych wizyt lekarskich, na co może pozwolić wersja skrócona skali MNA.

      3.3.4.