Dietetyka kliniczna. Отсутствует

insulinoterapii i indywidualne dopasowanie dawek insuliny do dotychczasowej diety pacjenta. Przy włączonej insulinoterapii, ustalana jest ilość spożywanych węglowodanów i prowadzona edukacja pacjenta dotycząca obliczania wymienników węglowodanowych w posiłkach. Należy wybierać produkty o niskim indeksie glikemicznym, jednak bez dokonywania radykalnych zmian diety, aby nadmiernie nie obniżyć kaloryczności posiłków. Ważne, aby posiłki były pełnowartościowe (nie zawierały jedynie węglowodanów) i spożywane regularnie (pięć–sześć na dobę). Z diety należy wykluczyć stosowanie między posiłkami słodzonych napojów i soków, gdyż przy ich spożyciu może być trudne pokrycie należnego zapotrzebowania na insulinę.

      Tabela 2.20. Porównanie zaleceń żywieniowych pomiędzy cukrzycą typu 1 i 2 a CFRD

      U osób z nieprawidłową tolerancją glukozy nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących postępowania żywieniowego. Ze względu na konieczność utrzymania prawidłowych stężeń glukozy może być wskazana eliminacja lub znaczne ograniczenie spożycia produktów zawierających jedynie cukry proste, takich jak: cukier, miód, słodzone napoje gazowane i niegazowane, soki owocowe, kompoty, wody smakowe, napoje energetyzujące, żelki, lizaki, galaretki, biszkopty, owoce z puszki, dżem.

      Zasady leczenia insuliną chorych z mukowiscydozą

      U chorych z mukowiscydozą metodą leczenia CFRD jest insulinoterapia. Doustne leki nie są zalecane.

      Poniżej przedstawiono główne założenia i zasady leczenia insuliną. Główne założenia są następujące:

      ● z uwagi na kataboliczny skutek niedoboru insuliny zaleca się podawanie chorym jak największych, bezpiecznych jej dawek;

      ● należy zastosować optymalny schemat insulinoterapii dopasowany do stylu życia chorego oraz leczenia mukowiscydozy.

      Insulina podstawowa – na ogół dawką docelową jest ok. 0,25 IU/kg m.c./24 h; leczenie należy rozpocząć od podania połowy tej dawki, a następnie zwiększać ją na podstawie stężenia glukozy na czczo.

      Insulina posiłkowa:

      ● zwykle dawka początkowa wynosi 0,5–1 IU szybko działającego analogu insuliny na każde 10 g spożywanych węglowodanów; preferowane są peny umożliwiające dawkowanie co pół jednostki;

      ● dostosowywanie dawki poprzez zwiększanie o 0,5 IU na 10 g węglowodanów, aż do osiągnięcia docelowych wartości glikemii 2 godziny po posiłku.

      U chorych z hiperglikemią na czczo zaleca się:

      ● intensywną insulinoterapię z wykorzystaniem osobistych pomp insulinowych

      lub

      ● połączenia długo działającego analogu insuliny jako insuliny podstawowej (bazowej) i szybko działającego analogu insuliny (bolus posiłkowy).

      U pacjentów z CFRD bez hiperglikemii na czczo insulinoterapię można prowadzić według dwóch schematów:

      ● insulina posiłkowa wstrzykiwana bezpośrednio przed posiłkami

      lub

      ● wstrzyknięcie insuliny podstawowej, w zależności od indywidualnych cech pacjenta (np. zwyczajów żywieniowych).

      Dawki korekcyjne – początkowa dawka przed posiłkiem zwykle wynosi 0,5–1 IU szybko działającego analogu insuliny na każde 50 mg/dl glukozy powyżej 150 mg/dl, którą następnie należy dostosowywać zgodnie z potrzebami.

      Zapotrzebowanie związane z żywieniem nocnym (gastrostomia odżywcza PEG) często pokrywa jedna dawka insuliny krótko działającej z dodatkiem insuliny izofanowej. Insulina krótko działająca zabezpiecza pierwsze 4 godziny (pierwszą połowę), a insulina izofanowa – kolejne 4 godziny (drugą połowę nocnego żywienia). Pomiar glikemii należy wykonać 4 godziny po rozpoczęciu i po zakończeniu wlewu, co ma służyć dopasowaniu dawki insuliny. Powinno się traktować ciągłe żywienie nocne jako „długi posiłek”, dlatego nie należy zmieniać dawki insuliny podstawowej, a pacjent powinien otrzymywać dodatkowo odpowiednią insulinę tylko w trakcie żywienia.

      2.3.11. Podsumowanie

      Wraz z poprawą opieki, wczesnego rozpoznawania i intensywnego leczenia, co wpłynęło na poprawę długości przeżycia chorych z mukowiscydozą, należy dbać o jakość diety już od momentu diagnozy. Jeszcze kilka lat temu zalecenia w diecie wysokokalorycznej dopuszczały spożywanie posiłków i produktów typu fast food w celu utrzymania odpowiedniej kaloryczności diety, obecnie nie są rekomendowane. Ze względu na brak badań randomizowanych oceniających wpływ działań żywieniowych na przyrosty masy ciała u chorych z mukowiscydozą, wytyczne żywieniowe oparte są na zaleceniach i opiniach ekspertów. Żywienie w mukowiscydozie, z uwagi na złożony i wieloukładowy charakter choroby, wymaga indywidualnego podejścia i regularnej oceny dietetycznej od niemowlęcia do okresu dorosłego w celu zapewnienia optymalnego stanu odżywienia. W niniejszym podrozdziale uwzględniono najważniejsze i najczęstsze aspekty związane z postępowaniem żywieniowym u chorych z mukowiscydozą.

Piśmiennictwo

      1. AAP Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition Handbook, 6th Edition. 2013. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012; 129(3): e827–e841.

      2. Agostoni C., Braegger Ch., Decsi T. i wsp.: Role of dietary factors and food habits in the development of childhood obesity: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2011; 52(6): 662–669.

      3. Borowitz D., Robinson K.A., Rosenfeld M. i wsp.: Cystic Fibrosis Foundation evidence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J. Pediatr. 2009; 155(supl. 6): S73–S93.

      4. Briefel R.R., Wilson A., Cabili Ch., Hedley Dodd A.: Reducing calories and added sugars by improving children’s beverage choices. J. Acad. Nutr. Diet. 2013; 113(2): 269–275.

      5. Collins C.E., Okely A.D., Morgan Ph.J. i wsp.: Parent diet modification, child activity, or both in obese children: An RCT. Pediatrics 2011; 127(4): 619–627.

      6. Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-on formulae and amending Directive 1999/21/EC Text with EEA relevance, http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:32006L0141:EN:NOT

      7. De Craemer M., Lateva M., Iotova V. i wsp.; the Toy-Box-study group: Differences in energy balance-related behaviours in European preschool children: The ToyBox-Study. PLOS One 2015; 10(3): e0118303.

      8. De Ruyter J.C., Olthof M.R., Seidell J.C., Katan M.B.: A trial of sugar-free or sugar-sweetened beverages and body weight in children. N. Engl. J. Med. 2012; 367(15): 1397–1406.

      9. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Scientific opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children in the European Union. EFSA Journal 2013; 11(10): 3408.

      10. ESPGHAN Committee on Nutrition. Mihatsch W., Braegger C., Bronsky J. i wsp.: Prevention of vitamin K deficiency bleeding in newborn infants: A position paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2016; 63(1): 123–129.

      11. European Food Safety Authority (EFSA): Scientific opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children in the European Union. EFSA Journal 2013; 11: 3408. External Resources.

      12. European Food Safety Authority (EFSA): Scientific opinion on the essential composition of infant and follow-on formulae. EFSA Journal 2014; 12: 3760.

      13.