Economía, salud y envejecimiento. Leonardo Hernández

como queda reflejado en la Tabla 2.

      Así, si no se comparan a lo menos dos alternativas y no se incluyen tanto los costes como los beneficios esperados de la implementación de una nueva tecnología o intervención sanitaria asociada a una enfermedad, nos encontraríamos ante una evaluación económica parcial. Una evaluación económica debe considerar, por ejemplo, los estudios de costes de la enfermedad (descripción de costes), los estudios de carga de la enfermedad (descripción de resultados) y los análisis de impacto presupuestario (descripción del impacto sobre el gasto sanitario) derivado de la introducción de una nueva tecnología o intervención asociada a la atención de un grupo de pacientes o de una patología específica (Puig-Junoy et al., 2014).

      Tabla 2. Tipos de estudios de evaluaciones sanitarias

      (modificado a partir de Drummond et al., 2015)

¿Se incluyen costes y beneficios esperados?
¿Se comparan dos alternativas?	no	no		si
		Solo resultados	Solo costes
	si	Descripción de resultados (evaluación parcial)	Descripción de costes (evaluación parcial)	Descripción de costes y resultados (evaluación parcial)
		Evaluación de la efectividad o eficacia (evaluación parcial)	Análisis de costes (evaluación parcial)	Evaluación económica completa

      Ampliamente utilizados en la literatura existente de economía de la salud, el objetivo de los estudios de coste de la enfermedad es proporcionar estimaciones sobre el impacto económico de una enfermedad en la sociedad (Drummond et al., 2015), pudiendo incluir tanto costes directos sanitarios, como costes directos no sanitarios o pérdidas de productividad (Larg & Moss, 2011), en función de la perspectiva empleada. Las ventajas de los estudios de costes de la enfermedad podrían resumirse en tres: i) pueden servir para informar políticas en torno a una enfermedad en concreto, así como sobre sus complicaciones relacionadas (Drummond et al., 2015); ii) ser de ayuda en la identificación de poblaciones objetivo que puedan estar sujetas a problemas o políticas de salud específicos (Larg & Moss, 2011); y iii) los resultados derivados de este tipo de estudios podrían ser usados para determinar la eficacia de cualquier intervención sanitaria destinada a reducir o eliminar (los efectos de) una enfermedad o condición (Carey, 2014).

      Aunque menos conocidos que los anteriores, los estudios de carga de la enfermedad se centran en la incidencia o prevalencia de una enfermedad o problema de salud (Drummond et al., 2015; Oliva Moreno et al., 2018). Su enfoque es no económico y se refiere a los efectos sobre la longevidad (años de vida perdidos debido a una mortalidad prematura), morbilidad (años de vida perdidos debido a la discapacidad generada por una enfermedad o condición), o sobre el estado de salud individual y la calidad de vida (años de vida ajustados por calidad) de las personas, entre otros.

      Por último, cabe destacar las evaluaciones económicas completas. Una evaluación económica consiste en comparar, al menos, dos alternativas disponibles (opción A frente a opción B) en términos de sus costes y sus beneficios esperados (Drummond et al., 2015). Sin afán de exhaustividad, las ventajas de llevar a cabo una evaluación económica completa podrían resumirse en las siguientes: i) las evaluaciones económicas minimizan el riesgo de excluir una alternativa importante al suponer un análisis sistemático de las opciones disponibles; ii) tienen en cuenta la perspectiva del análisis (proveedor o financiador sanitario, paciente o sociedad en su conjunto), pudiendo variar las conclusiones en función de la perspectiva aplicada (Peña-Longobardo et al., 2019); iii) la cuantificación y comparación de los costes y los resultados en salud asociados a dos alternativas diferentes facilita la estimación del coste real de un programa o intervención (no solo su “presupuesto”, sino también su coste de oportunidad respecto a las alternativas disponibles); y iv) ofrecen una consideración organizada de un rango de posibles alternativas y la evidencia de sus posibles efectos en salud. Además, puede implicar una distinción clara entre las cuestiones de hecho y las inevitables cuestiones de valor social, suponiendo un cambio no tanto en las decisiones que finalmente se toman, sino en cómo se toman (Culyer, 2014; Drummond et al., 2015).

      Dentro de las evaluaciones económicas, existen distintos tipos de acuerdo con la forma de valorar los efectos en salud, pudiendo variar sustancialmente. Así, a diferencia de lo que ocurre en los análisis de minimización de costes, en los que el resultado o beneficio en salud es idéntico entre alternativas, en los análisis coste-efectividad y en los de coste-utilidad se contrastan los efectos de la intervención evaluada y del comparador, que son diferentes. Estos dos últimos tipos de estudios miden de forma distinta el resultado; mientras que en el primer caso (análisis costes-efectividad) el resultado se expresa en unidades clínicas habituales (mortalidad, días de estancia, tasas de reingreso, etc.), en el segundo (análisis coste-utilidad) son los denominados años de vida ajustados por calidad (AVAC). Un tercer tipo de estudio en que se comparan efectos de opciones diferentes son los análisis coste-beneficio, en los que los resultados en salud se miden también en unidades monetarias.

      4. Demanda de salud y su aplicación a la población adulta mayor

      Si bien parece existir consenso en torno al empeoramiento del estado de salud en poblaciones de edad más avanzada, la teoría detrás de la demanda de salud ha sido objeto de debate desde su introducción en 1972. Fue en ese año cuando el economista Michael Grossman construyó, basándose en la teoría del capital humano, un modelo para la demanda del bien “buena salud” (Grossman, 1972). La proposición central de dicho modelo es que la salud puede ser considerada como un factor (“stock”) de capital duradero, el que produce como resultado una cierta cantidad de tiempo que transcurre en buena salud. No es atención sanitaria lo que los consumidores quieren, sino salud. Demandan atención sanitaria (input) para poder producir salud (output). Así, la salud es un bien productivo que entrega días de buena salud; cuanto mayor sea el stock de salud individual, mayor será el número de días vividos en buena salud (hasta un máximo de 365 días al año), lo que aumenta la productividad individual. Los individuos pueden demandar salud por dos motivos: consumo e inversión. Como bien de consumo los individuos ganan utilidad al estar sanos; como bien de inversión la salud determina la cantidad de tiempo disponible para otras actividades, como pueden ser el trabajo, las tareas domésticas o actividades formativas para crear renta futura y bienestar.

      La salud es, por tanto, un bien duradero que se deprecia (con la edad y otros elementos) como cualquier otro producto de capital, pero que se puede incrementar a través de inversiones (como la educación o hábitos de vida saludables). El modelo supone que las inversiones en salud determinan rendimientos prolongados, es decir, no se deprecia instantáneamente, por lo que puede ser considerada como un bien de capital. Si bien es cierto que el stock inicial de salud se va depreciando con la edad a una tasa incremental, cabe la posibilidad de producir salud a través de inputs intermedios, como son la utilización de los servicios sanitarios, tiempo y esfuerzo (estilos de vida saludables), entre otros. Por ello, los principales determinantes de la acumulación (positiva o negativa) de capital salud son el salario, la edad y el nivel de educación de los individuos.

      Trasladando la idea desarrollada por Grossman a la población más adulta y sus particularidades, también en edades más avanzadas se puede hablar de cierto stock de salud, atendiendo al concepto recientemente establecido como capacidad intrínseca por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015), que incorpora a su vez el concepto de capacidad funcional a la hora de definir qué es salud y prescindiendo en dicha definición de la presencia o ausencia de enfermedad. Así, los objetivos del envejecimiento saludable en ancianos se centran en estas dos capacidades, suponiendo la primera un stock surgido de la combinación de todas las capacidades físicas y mentales que un individuo ha podido acumular a lo largo de su vida y que puede utilizar en un determinado momento. Así, se ha demostrado que las evaluaciones generales del estado funcional predicen mucho mejor los resultados positivos en términos de bienestar subjetivo y de satisfacción con la vida en la edad avanzada que la presencia de una sola enfermedad o incluso el alcance de la multimorbilidad. Aunque está claro que la capacidad intrínseca disminuye con la edad debido a distintos deterioros asociados con la edad (incluyendo los cambios propios del envejecimiento, pero también la presencia de algunas enfermedades y condiciones), distintos estudios han mostrado