Economía, salud y envejecimiento. Leonardo Hernández

oscila entre un 7 y un 11% de su Producto Interior Bruto (PIB), mientras los sistemas de cuidados de larga duración representan entre un 1 y un 3% –aunque hay diferencias importantes entre países en función de su renta, así como de otros aspectos organizativos y culturales. Ello refleja, por una parte, el gran peso económico de estos sistemas, pero también el grado de prioridad que conceden los ciudadanos a sus cuidados a través de decisiones personales y colectivas. Otros trabajos científicos han tratado de estimar los costes “invisibles” –aquellos que no están asociados a un presupuesto– de otros costes sociales ya mencionados. Así, algunos trabajos han estimado que el valor de los cuidados informales podría ser muy superior al coste de los cuidados sociales profesionales, en especial en aquellos países con menor desarrollo de sus sistemas de cuidados de larga duración.

      En este sentido, un último elemento a tener en cuenta cuando se analiza la población mayor son los cuidados de larga duración, tanto profesionales como no profesionales (cuidados familiares o informales), ya que, como se ha mencionado anteriormente, la asociación entre la edad y las limitaciones para desarrollar las actividades básicas hacen que la demanda de estos cuidados personales se incremente. Así, existe evidencia (escasa) sobre la relación existente entre los costes asociados a los cuidados no profesionales y el grado de fragilidad de las personas mayores. Más concretamente, las personas mayores con deterioro cognitivo y fragilidad tuvieron 61,70 €/día más de coste asociado al cuidado no profesional (cuidado informal) en comparación con los pre-frágiles mayores durante el año 2014. Esta diferencia de coste es aún mayor cuando se compara las personas frágiles y no frágiles, con 79,26 €/día más de coste por parte de los primeros con respecto a los segundos (Butler et al., 2016). Sin embargo, el estudio demostró que la fragilidad no resultó ser un factor clave para el coste asociado a los cuidados profesionales y servicios sociales.

      Por su parte, Peters et al. concluyen en su estudio que la principal diferencia de coste entre personas mayores frágiles y no frágiles se explica por el coste asociado a los cuidados de larga duración, esto es, al coste del cuidado personal recibido en el hogar y el coste del cuidado institucional. Así, los mayores no frágiles tuvieron un coste asociado a los cuidados de larga duración de 8.834€ por persona a lo largo del año 2013 (7.025€ de coste del cuidado institucional y 1.809€ de coste recibido en el hogar), mientras que en los mayores frágiles este fue de 22.604€ (17.655€ de coste del cuidado institucional y 4.948€ de coste recibido en el hogar) (Peters et al., 2015).

      Finalmente, es importante señalar que las enfermedades crónicas más prevalentes en la población mayor son las que precisamente tienen un mayor peso asociado al coste de los cuidados, profesionales y no profesionales. Así, para el caso de demencia, incluyendo la demencia tipo Alzheimer (enfermedades muy prevalentes en la población mayor), se estima que más del 68% del coste total en el año 2007 (esto es, unos 128.787 millones de euros en toda Europa) se explica por el coste asociado a los cuidados informales, mientras un 26% del coste (48.555 millones de euros) a los servicios sociales (Luengo-Fernández et al., 2011). Del mismo modo, Peña-Longobardo & Oliva-Moreno estimaron que el coste asociado a los cuidados informales en población con Alzheimer oscilaba en España entre los 31.839€/año y los 52.760€/año por individuo (dependiendo de la técnica de estimación empleada) (Peña-Longobardo & Oliva-Moreno, 2015). De similar modo, un estudio realizado usando datos de ocho países europeos concluyó que los costes per cápita promedio al año, asociados con los cuidados recibidos en una institución por personas mayores con diabetes, suponían $12,66 (actualizados al año 2010), representando los diversos grados de deterioro funcional (tener limitaciones en actividades básicas de la vida diaria) el 78% de los costes atribuidos a complicaciones (Rodríguez-Sánchez et al., 2017).

      En definitiva, cada vez son más los estudios que centran su atención en la carga económica asociada al continuo y progresivo envejecimiento que la población está experimentando. Así, la evidencia progresivamente disponible muestra que tanto la fragilidad y las situaciones de mayor deterioro funcional, así como determinadas enfermedades crónicas, ocasionan un considerable impacto económico que afecta no solo a los recursos sanitarios tradicionales, sino también a los cuidados de larga duración, cada vez más necesarios, acrecentando la incertidumbre sobre la sostenibilidad financiera de los actuales sistemas nacionales de salud según están hoy diseñados y relevando la necesidad urgente de reformas profundas en la orientación, objetivos y diseño de dichos sistemas de salud.

      6. Evaluaciones económicas de intervenciones en personas mayores

      Como se ha mostrado en el apartado anterior, dado el considerable impacto económico que puede llegar a ocasionar la salud de la población mayor y sus factores asociados (fragilidad, prevalencia de enfermedades crónicas discapacitantes), en los últimos años ha habido un interés creciente en el análisis, diseño, implementación y evaluación de programas e intervenciones que no solo mejoren el estado de salud de las personas mayores, sino que también permitan contribuir a la sostenibilidad financiera del sistema sanitario. Es en este contexto donde las evaluaciones económicas, previamente descritas al principio de este capítulo (ver epígrafe 1.3), cobran un importante papel.

      Así, dentro de las evaluaciones efectuadas en este marco cabe identificar aquellas intervenciones realizadas en servicios de geriatría, que apliquen actuaciones integrales a los problemas médicos, mentales y funcionales de las personas mayores con fragilidad. Un segundo tipo de intervención son los programas de integración multidisciplinarios realizados en el domicilio, donde se procuran cuidados médicos, de enfermería y fisioterapia. En tercer lugar, cabe señalar aquellas intervenciones dirigidas a incrementar el nivel de actividad física de las personas ancianas pre-frágiles o frágiles.

      Respecto al primer tipo de intervención, la bibliografía existente identifica programas efectivos, mientras que resalta la elevada incertidumbre en cuanto a su relación coste-efectividad o coste-utilidad. Por un lado, la mayoría de las intervenciones apuntan a una mejora en términos de permanecer en domicilio en lugar de precisar cuidados residenciales y pequeñas mejoras en términos de años de vida ajustados por calidad (AVACs). Sin embargo, los estudios de coste-eficacia son inconsistentes. El meta-análisis de Ellis et al. publicado en la Cochrane en 2017, apunta que la probabilidad de quedar por debajo del umbral de las 20.000 libras esterlinas –trazadas por el National Institute of Clinical Excellence (NICE) británico como umbral para adoptar una práctica clínica– serían del 50, 89 y 47%, respectivamente, si se evalúan los costes por años de vida ajustados por calidad (AVACs), años de vida (AV) o año de vida vivido en domicilio (AVVD).

      Si consideramos el segundo tipo de intervención, los resultados de los estudios realizados son ambiguos en cuanto a la efectividad y eficiencia de estos programas. Por ejemplo, un estudio sueco concluye que este tipo de intervención supone una disminución en el número de horas de cuidado informal en los pacientes que lo precisan (Sandberg et al., 2015). Sin embargo, no supone ningún cambio en la calidad de vida ni en la utilización de recursos sanitarios. Por su parte, otros estudios demuestran que una intervención con similares características en la población de ancianos holandeses supone un incremento en la utilización de servicios sanitarios, especialmente en atención primaria, y un efecto no significativo tanto en calidad de vida como en discapacidad (Melis et al., 2008). Por el contrario, otro estudio holandés concluye que este tipo de intervención puede generar ahorros anuales del orden de 760 euros por paciente, en términos medios, explicados fundamentalmente por la disminución de los costes relacionados con las hospitalizaciones e institucionalización, además de reportar una mejora en el bienestar social en términos de discapacidad y calidad de vida (Metzelthin et al., 2015).

      Para el tercer tipo de intervención la literatura existente parece apuntar a mejoras en efectividad, aunque los resultados en términos de eficiencia son ambiguos frente a otras alternativas evaluadas. Así, en algunos países este tipo de programa ha supuesto ahorros o neutralidad en materia de costes sanitarios, pero mejoras significativas en el grado de fragilidad, revirtiendo el estado de frágil a pre-frágil en algunos casos, así como en los AVAC de los adultos mayores. Un ejemplo es el estudio MIDFRAIL, cuya intervención se llevó a cabo en 6 países europeos: España, Reino Unido, Italia, Alemania, República Checa y Bélgica. Dicha intervención consistió en un programa de educación nutricional y ejercicio físico en personas