Economía, salud y envejecimiento. Leonardo Hernández

medio ambiente o los comportamientos individuales. En tercer y cuarto lugar, estarían la demanda y la oferta de atención sanitaria. Dentro de la demanda de atención sanitaria se analizan elementos como la demanda de servicios sanitarios (y sus determinantes), la diferencia entre necesidad y demanda de estos, barreras de acceso a servicios sanitarios, el mercado de aseguramiento y las relaciones de principal-agente. Por otra parte, la oferta de atención sanitaria engloba los costes de producción de servicios sanitarios, los mercados de factores –como medicamentos o coordinación entre entidades proveedoras (clínicas, laboratorios)– y programas de incentivos para profesionales y organizaciones sanitarias. La quinta rama de análisis correspondería al análisis de los equilibrios y arreglos en los distintos mercados y/o entre sistemas de provisión de servicios sanitarios; esto es, la organización industrial del mercado de los servicios de salud. Esto incluye el análisis de las relaciones que se dan entre aseguradores, proveedores y usuarios, así como de las fallas de mercado, equilibrios que pueden conllevar la intervención pública para corregirlos, o de los mecanismos de acceso a los servicios que no están basados en precios, como sería el caso de las listas de espera. En sexto lugar nos encontraríamos con la evaluación económica de intervenciones en salud, de la que se va a dar más información teórica y práctica en el subapartado 1.3 y en la parte quinta de este capítulo, respectivamente. Por último, la evaluación ex ante y ex post, sistémica –es decir, considerando aspectos relativos a la equidad y la eficiencia asignativa, así como a la planificación, financiación y regulación– del sistema sanitario y de las políticas de salud.

      Así y antes de avanzar al próximo apartado, cabe reseñar qué se entiende por equidad y por eficiencia asignativa. La equidad, teniendo en cuenta que pertenece al mundo de los valores, hace referencia a una igualdad básica o mínima basada en necesidades y en el principio de igualdad (o máxima diferencia tolerable) de oportunidades, en este caso de acceso a servicios de la salud. Se puede distinguir entre equidad vertical (tratamiento desigual para los desiguales, por ejemplo, quién ha de pagar) y equidad horizontal (igual tratamiento para iguales, siendo clave aquí el concepto de necesidad). Por último, la eficiencia asignativa se refiere a aquella situación en la que, teniendo en cuenta los precios relativos de los factores de producción a emplear, se usa la mejor combinación de dichos factores para alcanzar un determinado resultado al menor coste posible.

      3.2. Tipos de costes

      En primer lugar, el término de coste se refiere a la valoración en unidades monetarias de los recursos empleados o aquellos cuyo uso habitual cambia ante una determinada intervención o situación (Drummond et al., 2015). Así, se pueden distinguir distintos tipos de costes, como muestra la tabla 1.

      Primero, estarían los costes directos sanitarios, en los que se incluyen todos los costes relacionados con la aplicación o utilización de la intervención y/o en el manejo de cualquier enfermedad o condición (Oliva Moreno et al., 2018). Así, se encontrarían aquellos costes derivados de la medicación (coste de ésta, así como el coste de su administración y consecuente monitorización), ingresos hospitalarios (con todos los recursos que ello conlleva, como quirófanos, materiales, etc.), consultas de atención primaria y especialista, atención de enfermería o domiciliaria sanitaria, pruebas diagnósticas o de imagen, transporte medicalizado, etc.

      Tabla 1. Tipos de costes en economía de la salud (modificado a partir de Zozaya et al., 2015)

Costes Directos			Pérdidas laborales
Costes directos sanitarios	Costes directos no sanitarios	Costes directos para el paciente	Pérdidas de productividad laboral
Medicación •Coste de la medicación•Coste de la administración•Monitorización de los tratamientosVisitas sanitarias•Atención primaria•Atención especializada•Enfermería•Otros profesionales públicos (ej., dentista, podólogo, fisioterapeuta, dietista, etc.)•Servicios de urgencia•Hospital de día•Atención sanitaria domiciliariaHospitalizaciones•Estancia•Quirófanos•Materiales, fungibles, etc.Pruebas y material•Pruebas diagnósticas•Pruebas de imagen•Material de autocontrol•Material financiado públicamente (gafas)Transporte medicalizado	Cuidados profesionalesCuidados personales formales•Fuera del hogar (residencias, centros de día, etc.)•En el hogar del pacienteServicios sociosanitarios•Telemedicina, ayuda psicológica, terapia ocupacional, etc.Cuidados personales informales (prestados por el entorno afectivo)Subsidios por enfermedad (incapacidad temporal, incapacidad permanente)	•Copagos sanitarios•Seguro privado•Profesionales sanitarios privados•Materiales (gafas, etc.)•Transporte privado al centro sanitario•Cuidados profesionales•Adaptación de infraestructuras•Costes intangibles	Por mortalidad prematuraPor morbilidad•Absentismo•Incapacidad temporal•Incapacidad permanente•Jubilación anticipadaPresentismo o merma de la capacidad productiva

      A continuación, se encontrarían los costes directos no sanitarios, es decir, todos aquellos costes que no están relacionados directamente con el uso de servicios/tecnologías sanitarias. En esta partida, se encontrarían los costes relacionados con los cuidados, tanto los profesionales o formales (tanto financiados pública como privadamente) como los informales. Dentro de la primera categoría se incluirían servicios sociosanitarios como teleasistencia o terapia ocupacional, centros de día, residencias, servicio de ayuda a domicilio, etc. Dentro de la segunda clase estarían los costes vinculados a los cuidados prestados por uno o más miembros del entorno afectivo de la persona que necesita dicha atención (generalmente, la pareja o los miembros de la familia más inmediata).

      Por su parte, la partida de costes directos para el paciente englobaría todos aquellos costes soportados directamente por los pacientes, como por ejemplo los copagos farmacéuticos y/o de servicios sociales (cuidados profesionales, fisioterapeuta, etc.), seguro privado, transporte privado al centro sanitario, adaptación de infraestructuras, etc. También aquí se incluyen los denominados costes intangibles, que serían todos aquellos costes relacionados con el dolor o sufrimiento que ocasiona un problema de salud en la persona que lo padece y en su entorno afectivo.

      Por último, las pérdidas de productividad laboral se refieren al impacto que una enfermedad, condición o problema de salud ocasiona sobre la capacidad productiva de los individuos. Desde un punto de vista económico la capacidad productiva es considerada una fuente de riqueza y, por tanto, una reducción de esta a consecuencia de un problema de salud es un coste que valorar. Más concretamente, dentro de esta partida de costes se encontrarían aquellos relacionados con una muerte prematura (antes de la edad de jubilación) y con la morbilidad, esto es, absentismo (ausencia en el puesto de trabajo), incapacidad temporal o permanente, presentismo (se acude al puesto de trabajo, pero con una productividad reducida) y jubilaciones anticipadas.

      Por tanto, teniendo en cuenta los distintos tipos de costes descritos, decidir qué perspectiva aplicar en la toma de decisiones definirá qué costes incluir en cualquier estudio a realizar (Drummond et al., 2015; Oliva Moreno et al., 2018). Así, todos los recursos empleados (tanto directos sanitarios como no sanitarios y los costes directos para el paciente) y perdidos (pérdidas de productividad laboral) deberán ser tenidos en cuenta si se toma la perspectiva social. Por el contrario, si la perspectiva aplicada es la de un agente, qué costes incluir dependerá del agente que soporte dichos costes. Por ejemplo, si se aplica la perspectiva del proveedor sanitario (en el caso de ser el hospital o el centro de salud), los costes directamente afrontados por el paciente no serán tenidos en cuenta. Sin embargo, estos últimos sí se incluirían si el análisis se realizase desde la perspectiva del paciente. Finalmente, si la perspectiva es la del financiador público se deberían incluir los costes directos sanitarios, los costes de asistencia social y prestaciones o subsidios por baja debido a la enfermedad, mientras que, si la perspectiva adoptada es la del financiador sanitario, los costes incluidos serían los costes directos sanitarios financiados por el mismo.

      3.3. Tipos de estudios

      Como se mencionó al comienzo de este capítulo, la economía de la salud, de igual forma que la economía en general, tiene como objeto de análisis qué bienes y servicios producir, cómo producirlos y cómo distribuirlos con el objetivo de maximizar el bienestar social. Por tanto, es importante a la hora de tomar decisiones respecto a una nueva intervención, tecnología o programa sanitario, saber si los beneficios