История болезни: Сахарный диабет. Рекомендации студентам 5-го курса. Раушан Турсуновна Макишева

в интеллектуальной издательской системе Ridero

      Методические указания

      цикла эндокринологии для студентов V курса по обследованию больного и написанию учебной истории болезни с диагнозом сахарный диабет 2 типа

      Подготовлены доцентом к. м. н. Р.Т. Макишевой

      Вводная часть

      По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2016 года достигла 415 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 году СД будет страдать 642 млн человек.

      В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2016г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается около 4.35 млн. человек: СД 1 типа – 340 тыс. и СД 2 типа – 3,7 млн. Результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) МЗ РФ в период с 2002 по 2010г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3—4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9 – 10 млн человек, что составляет около 7% населения.

      СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

      Паспортная часть

      Этот раздел позволяет Вам проявлять к пациенту уважение, познакомиться с его личностью, установить доверительный контакт, определить его социальный статус.

      1. Фамилия, имя, отчество больного.

      2. Возраст

      3. Профессия.

      4. Характер трудовой деятельности в настоящее время

      5. Постоянное место жительства

      6. Дата поступления в стационар

      Субъективное состояние больного

      NB! В этом разделе описываются субъективные симптомы, которые в дальнейшем Вы сравните с объективными, полученными при Вашем осмотре

      Жалобы

      Этот раздел важен тем, что именно эти жалобы являются причиной обращения к врачу и именно по их исчезновению, пациент будет оценивать эффективность Вашей работы

      Вначале обычно выслушивают АКТИВНЫЕ жалобы, затем их детализируют – уточняют характеристику симптомов, выясняя весь спектр возможных жалоб. Важно установить динамику и хронологический порядок жалоб. Активные жалобы могут не быть связаны напрямую с основным заболеванием. Однако их следует уточнить как можно полнее и в дальнейшем отслеживать их динамику в процессе лечения.

      Затем перейти к расспросу больного по системам и органам для выявления дополнительных жалоб- ПАССИВНЫЕ жалобы больного. Важно уточнить, насколько часто они беспокоят пациента, детализировать их характеристики. Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и проч.)

      В истории болезни в случае отсутствия перечисленных жалоб следует записать, например: "При опросе жалоб на гипогликемию (не) выявлено.."

      Важное место в диагностике сахарного диабета принадлежит выяснению СПЕЦИФИЧЕСКИХ симптомов. Они позволяют обосновать диагноз и терапию пациента, критерии нетрудоспособности

      Инсипидарный синдром

      – Полиурия (насколько выражены проявления мочеизнурения, в том числе в ночное время)

      – Жажда – сколько литров жидкости выпивает за сутки (уточнить потребность в ночные часы), сухость во рту.

      Важный симптом декомпенсации, позволяет применить регидратацию и обучение пациента питьевому режиму.

      NB! Необходимый для нормальной жизнедеятельности объем рассчитывается 40 мл/1 кг идеальной массы тела, около трех литров в сутки.

      Синдром энергетической недостаточности

      Синдром патогномоничен для СД, поскольку недостаточность инсулина вызывает дефицит энергии

      ·повышенный аппетит, непродолжительное насыщение (не больше 2 часов), усиливается к вечеру. Снижение и прибавка массы тела за последний год.

      · уточнить наличие и степень выраженности слабости, снижения работоспособности, быстрой утомляемости.

      Начало СД2 протекает более скрытно. Обычно диагноз СД2 является случайной находкой при рутинном обследовании населения. Работоспособность остается неизмененной, аппетит не нарушен, а даже может быть повышенным. В большинстве случаев развития СД2 пациенты имеют избыток массы тела.

      Специфическими жалобами для СД1 являются значительное снижение массы тела, слабость, которая может быть ярко выраженной, снижение работоспособности, отмечается больными повышенная сонливость. В ряде случаев начало заболевания характеризуется повышением аппетита. По мере прогрессирования заболевания