Cuidado del paciente con heridas: de lo básico a lo avanzado. Juan C. Restrepo M

      La reparación de la membrana basal con el nuevo depósito de laminilla es una señal para el queratinocito que indica que la herida está reparada y no hay necesidad de migrar.9

      Fase inflamatoria (figura 1-1).

      Contracción de la herida. Como se describió, los fibroblastos sufren una serie de cambios fenotípicos. Primero adoptan un fenotipo migratorio, luego uno profibrótico (mientras producen colágeno I, III y VI) y, posteriormente, alrededor del noveno día del proceso de cicatrización, adoptan el de miofibroblasto: es rico en microfilamentos de actina en el lado citoplasmático de la membrana y establece uniones célula-célula (adherentes) y con la matriz extracelular a través de receptores integrínicos.

      El colágeno neoformado se une a través de enlaces covalentes cruzados con haces del borde de la herida y con haces de la dermis adyacente. Estas uniones crean una red a través de la herida y así la tracción que realizan los fibroblastos a la matriz pericelular se puede transmitir y dar como resultado una contracción coordinada.6 En una herida de espesor completo hay reducción del tamaño en un 40% respecto al tamaño original.

      El TGF β estimula la contracción de los fibroblastos; también intervienen la angiotensina, las prostaglandinas, la bradiquinina y la endotelina.

      En el último día de la cicatrización, los fibroblastos inician su proceso de apoptosis, estableciéndose una transición de una cicatriz rica en fibroblastos y tejido de granulación, a una cicatriz celular.

      Fase de remodelación tisular

      Es la última etapa; comienza al mismo tiempo que la fibroplasia y continúa por meses. La célula principal es el fibroblasto, que produce fibronectina, ácido hialurónico, proteogliucanos y colágeno durante la fase de reparación y que sirven como base para la migración celular y soporte tisular.

      Con el tiempo, la fibronectina y el ácido hialurónico desaparecen por acción de las enzimas proteasas y hialuronidasas, respectivamente.

      Al cabo de un año o más, el colágeno tipo III que se depositó durante la reparación es reemplazado por el de tipo I, con un fenotipo más estable y similar al que tenía la dermis originalmente.

Figura 1-1. Fase de latencia o inflamatoria.

      Tomado de: EL cuidado del niño quemado. Universidad Pontificia de Chile. Escuela de enfermería. http://www7.uc.cl/sw_educ/ninoquemado/html/mod4/lcicatriza.html

      La degradación del primer colágeno se debe a la acción de las metaloproteinasas de la matriz (colagenasas, gelatinasas y estromalisinasas), cuya actividad depende de los iones de zinc y que son estimuladas por los factores de crecimiento y por los componentes de la matriz extracelular. Al final del proceso, la cicatriz adquiere una resistencia máxima del 70% comparada con el tejido sano; esto se debe a que los colágenos fibrilares forman haces fibrosos que aumentan mucho la fuerza tensil del nuevo tejido.

      La actividad celular disminuye y el tejido conjuntivo cicatricial se torna rico en colágeno, pobre en células y vasos, sin folículos pilosos y sin glándulas sudoríparas ni sebáceas. La dermis recupera la composición previa a la lesión y la reparación de la herida se considera finalizada.

      Proceso de cicatrización en las heridas crónicas

      En las HC, las 4 fases del proceso de cicatrización tisular se hallan «alteradas», ya que se detienen en la fase inflamatoria debido a un disbalance entre los factores de crecimiento y las proteasas (figura 1-2).

Figura 1-2. Proceso de cicatrización por fases.

       Cortesía del autor.

      Este desequilibrio se debe a la presencia exagerada de citocinas proinflamatorias, disminución de los factores de crecimiento, alteración en el depósito de colágeno y de la matriz, alteración de la proliferación celular y de la síntesis proteica y aumento de la apoptosis.

      En las HC, los factores de crecimiento son captados por moléculas como la albúmina, el fibrinógeno y la α-2- macroglobulina, que se extravasan hacia la dermis. La molécula de α-2- macroglobulina es captadora del PDGF entre otros.

      En las HC, el exudado contiene una excesiva cantidad de metaloproteinasas que comprometen a la matriz extracelular y, probablemente, contengan citocinas y factores de crecimiento. Hay que considerar que en los tejidos que rodean a las HC, los fibroblastos pueden ser senescentes e insensibles a ciertas citocinas y factores de crecimiento; por ejemplo, en las úlceras venosas no responden a la acción del TGF-β1 y del PDGF.10

      La causa por la cual una herida se transforma en crónica es multifactorial. Cuando la tensión de oxígeno se halla por debajo de 40 mmHg, se enlentece la producción de colágeno, ya que este es el valor mínimo para la hidroxilación de prolina y lisina, necesarias en la síntesis de colágeno maduro.10

      La perfusión inadecuada de los tejidos o la isquemia aumentan el riesgo de infección de la herida, ya que el oxígeno es esencial para que los leucocitos destruyan las bacterias y se estimule la síntesis de fibroblastos. Cuando se produce la contaminación de una herida, la carga bacteriana puede progresar hacia la colonización, luego a la colonización crítica y finalmente al paradigma clásico de la infección.

      Los neutrófilos pueden extender la lesión tisular por la liberación de proteasas y productos tóxicos de oxígeno, hay deficiencia de factores de crecimiento y degradación de la fibronectina, lo cual dificulta la migración de los fibroblastos.

      El tejido necrótico en la herida retrasa la cicatrización, ya que la migración de queratinocitos y fibroblastos está inhibida por la presencia de citocinas y mediadores de la inflamación, así como está inducida la liberación de endotoxinas de la úlcera, lo que crea un medio favorable para el desarrollo bacteriano.11

      En los diabéticos persiste la etapa inflamatoria con mayor cantidad de TNF y metaloproteinasas, alteración del IGF I y II, disminución de la proliferación de fibroblastos, con la consiguiente reducción del colágeno I y II y menor formación de matriz. Se reduce la disponibilidad de insulina para el anabolismo con mayor resistencia a la insulina en los receptores celulares. Disminuye el óxido nítrico y la función de los neutrófilos. Se altera la angiogénesis y la formación de tejido de granulación. La microangiopatía y la neuropatía reducen la tensión de oxígeno con las consecuencias ya descritas.10

      Las heridas se cronifican en los pacientes con corticoterapia prolongada, porque los corticosteroides actúan en la fase inflamatoria al inhibir a los macrófagos, la síntesis proteica y la proliferación celular. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben a las prostaglandinas y afectan la producción de colágeno. Los quimioterápicos alteran a los fibroblastos.

      El frío puede reducir el flujo sanguíneo por vasoconstricción y producir hipoxia con disminución de la tensión de oxígeno subcutáneo, lo que modifica la propiedad bactericida de los leucocitos minimiza el depósito de colágeno y la fuerza tensil del tejido.2 El calor intenso puede favorecer la infección, y combinado con el incremento de la presión en el tejido, aumenta la susceptibilidad del mismo a la lesión.

      En los ancianos, la reepitelización es más lenta y, al tener una disminución de la resistencia tensil, se incrementa el riesgo de dehiscencia, lo que hace que el proceso de cicatrización de la herida crónica sea aún más largo.

      Bibliografía

      1.Calderón W. Historia de la cirugía plástica mundial. In: Calderón W, editor. Cirugía Plástica. Santiago: Sociedad de Cirujanos de Chile; 2001.

      2.Hartoch RS, McManus JG, Knapp S, Buettner MF.