Cuidado del paciente con heridas: de lo básico a lo avanzado. Juan C. Restrepo M

figura 2-4 A y B); luego, esas dos se multiplican y dan un resultado en cm2 así:

12:00 a 6:00 (largo) × 3:00 a 9:00 (ancho) = cm2Ejemplo: 9 cm × 6 cm = 54 cm2

      Cuando el paciente presenta demasiadas contracturas, sobre todo en la extremidades inferiores, se recomienda reproducir estas medidas en otras partes con otras medidas anatómicas. Por ejemplo, las medidas en el pie pueden utilizar el talón como punto de referencia; en personas en posición fetal, con una úlcera en el trocánter puede ser más fácil colocar el punto de las 12:00 de referencia en el tobillo.

      Es importante recordar dos cosas cuando se multiplica el largo por el ancho para obtener el tamaño del área:

      •La fórmula geométrica del área del rectángulo (largo por ancho) es una aproximación del área, la cual puede ser estimada si se aumenta el tamaño de la herida hasta en un 44% si la herida es larga y con bordes irregulares.

      •Todos los bordes son irregulares y se asume que estas medidas están aumentadas.

      El objetivo primordial del tamaño es valorar la disminución de las propiedades físicas de la herida (p. ej., modificación del largo por el ancho). Esta forma de medición se estudió a mediados de los 80, cuando Marks et al.6 observaron en las heridas quirúrgicas la relación existente entre el tamaño de la herida y su cicatrización de la misma.3

Figura 2-3. Ejemplo de medida del tamaño de la lesión en una upp.

      Tomado de: Espacio divulgatorio sobre heridas. https://www.ulceras.net/imagenes.php?clase=3.

Figura 2-4. A. Método del reloj con acetatos.

      12:00 a 3:00 (perpendicular a cada una)

Figura 2-4. B. Forma de medida del tamaño con el método del reloj.

      En su estudio se encontró una fuerte correlación entre estos dos elementos (r = 0,86 para heridas por laparotomía y r = 0,89 para heridas del seno pilonidal). Por otro lado, Rijswijk7 demostró que, después de un período de dos semanas, los cambios en el diámetro de la lesión se correlacionaban con la probabilidad de cicatrización de la herida. Posteriormente, Griffin 7 demostró que, al dibujar la superficie de la herida sobre una placa de acetato, se podía predecir el tiempo que tarda en cicatrizar dicha herida; aunque este método ha sido muy controvertido y poco aceptado debido a que es invasivo, ya que para poder realizar la medición es necesario colocar sobre la herida la placa de acetato, con las consecuencias que esto podría acarrear (contaminación de la herida, dolor, etc.).

      Otro de los métodos de medida más utilizados para el tamaño es medir la superficie de las heridas; al hacer una aproximación a la misma y usar una regla con medidas en centímetros, se mide largo y el ancho para posteriormente calcular su superficie aproximada. Lo normal es utilizar este método con una medida perpendicular a la otra y en sentido cefalocaudal.

      Por lo tanto, se obtiene una estimación de la superficie que implica un grado de error respecto a la realidad. Para minimizar este error se han determinado diferentes métodos como el de Kundin,8 que determina las dimensiones de la herida de la siguiente manera:

Superficie = largo × ancho × 0,785

      Aunque es uno de los métodos más usados e incluso recomendados por su simplicidad y efectividad en clínica, posee limitaciones importantes como que no tiene en cuenta la variación del comportamiento de la superficie, dado que varía si la superficie es irregular. Al utilizar esta regla no se pueden estandarizar condiciones de medida para todas las heridas, debido a la variedad de características que estas poseen.

      Adicionalmente a los métodos mensionados, existen fórmulas denominadas criterios predictivos de cicatrización (CPC), configuradas a partir de las medidas de superficie y de perímetro. En estos, se recomienda utilizar de forma indistinta la ecuación de Gilman y la ecuación en función del área:

Ecuación de Gilman: D = ΔA/p

      (Donde D es la razón lineal de curación, ΔA son los cambios en el área y p es el perímetro de la úlcera).

      Igualmente, se utiliza la ecuación en función del área:

Av = A1 - A2 / t

      (Donde Av es la variación en el área de la úlcera, A1 el área en el control de referencia, A2 el área en el control anterior y t la variable de tiempo entre A2 y A1 expresada en días).

      Otra de las técnicas usadas para realizar la medición del tamaño de las heridas crónicas es la conocida como la medición por imágenes y trazados en transparencias o películas trasparentes (acetatos). Esta se puede realizar de dos maneras:

      Trazado por contacto o trazado en láminas de acetato. Consiste en dibujar el perímetro de la herida sobre un acetato o película transparente con un marcador permanente. Lo que se hace es colocar la hoja de acetato sobre la herida para obtener la superficie.5

      Un método fiable es utilizar un papel milimetrado y un programa de ordenador que contenga software de ploteo gráfico. Existen en el mercado instrumentos que permiten hacer el cálculo en planimetría digital (VisitrakTM) a partir del trazado sobre acetato; se acepta una desviación de sus resultados en función del área de la úlcera del 11% en úlceras <10 cm2 y del 8% en >10 cm2.

      Este método tiene la ventaja de monitorizar otras características de la herida crónica en una sola medida como dibujar la extensión del tejido necrótico en el mismo acetato. Es un método barato y es fácil de usar. Igualmente, se puede crear un archivo permanente con todos los acetatos, donde se controla el tamaño de la herida.

      Aunque es fácil de usar, requiere práctica, entrenamiento y bastante experiencia si se quiere obtener una alta fiabilidad. Por otro lado, esta técnica es invasiva y requiere que el acetato haga contacto con la superficie de la úlcera.

      Trazado sin contacto o trazado mediante fotografías. Es una técnica en la cual se utiliza una cámara fotográfica equipada con una lente macro que permite fotografiar con precisión las UPP. Una vez obtenida la foto, la medición se realiza mediante un programa informático que, tras su calibración, permite obtener datos fiables de superficie y perímetro de la herida.

      Su principal ventaja es que cuenta con un registro visual de las características de la herida, de manera que se identifican las dimensiones y el tejido presente en el momento de la valoración,7 con lo que se puede dar una idea más clara de qué tratamiento elegir; además, permite visualizar la profundidad y la superficie de esta y valorar el crecimiento del tejido de granulación en la base de la lesión. A pesar de ser un método novedoso, tiene varias desventajas que limitan su uso en la clínica:

      •Es difícil garantizar que, en todas las fotografías que se tomen, la distancia sea la misma entre la herida y la cámara.

      •Es complicado asegurar que el ángulo de inclinación de la foto sea el mismo, lo que afecta la precisión de la medición fotográfica. Alterar el ángulo de la fotografía puede disminuir hasta en un 90% la medida de la superficie de la herida.

      Aunque estos problemas se pueden minimizar en el momento de hacer la foto se coloca una plantilla a escala conocida para luego calibrar.

      La profundidad

      Para medir la profundidad de la herida existen principalmente dos métodos: uno cuantitativo y otro cualitativo.7 El método cualitativo intenta medir la profundidad de la herida al utilizar métodos lineales para propósitos cuantitativos. La profundidad de la piel puede ser medida través del tiempo. En el segundo método