Cuidado del paciente con heridas: de lo básico a lo avanzado. Juan C. Restrepo M

cuanto al concepto de cicatrización, que las heridas crónicas (HC) se diferencian de las heridas agudas, porque estas últimas cicatrizan por primera intención, mediante la superposición de planos, en un período de 7 a 14 días, mientras que una HC requiere para su cicatrización de períodos muy prolongados, ya que lo hace por segunda intención en un complejo proceso que elimina y reemplaza el tejido dañado.1

      Algunos autores diferencian también entre herida y úlcera; esta última, producida porque la primera pasa más de tres semanas sin resolverse.1 En este contexto, no es correcta la utilización del término «úlcera crónica» ya que el mismo concepto de úlcera es indicativo de cronicidad, sobre todo cuando se presentan en la extremidad inferior (herida crónica).

      Existe una gran diferencia en el proceso de cicatrización tisular de ambos tipos de lesiones. Hay dos tipos de procesos de cicatrización: el clásico (que puede llamarse de la herida aguda) y el proceso «alterado» (de la herida crónica).

      Proceso de cicatrización por fases (clásico)

      La reparación de una HC empieza cuando se da un traumatismo o agresión en las diferentes capas de la piel y en los tejidos adyacentes; este proceso es una integración de procesos interactivos y dinámicos, cuya secuencia se superpone en el tiempo.2 La intensidad de la agresión y el efecto en los tejidos condicionan el proceso y el esfuerzo que el organismo debe realizar para la cicatrización.

      Desde que se produce la herida, se ponen en funcionamiento una serie ordenada y cronológica de mecanismos fisiológicos para la reparación del tejido dañado, lo que se conoce como proceso de cicatrización, el cual encadena una serie de procesos específicos para esto.

      Con fines didácticos, el proceso de cicatrización se divide en 4 fases:

      •Fase de hemostasia.

      •Fase inflamatoria.

      •Fase proliferativa.

      •Fase de remodelado.

      Estas fases son comunes a la cicatrización de primera y de segunda intención; aunque como se mencionó, en las HC por sus características especiales, este proceso puede prolongarse por más tiempo, lo que hace que el organismo deba hacer un mayor esfuerzo en ciertos procesos como el de eliminar la gran cantidad de tejido desvitalizado (tabla 1-1).

Tabla 1-1. Fases y subfases del proceso de cicatrización.

Fases	Subfases
I. Fase de hemostasia	Agregación de plaquetas y liberación de citocinas.
II. Fase inflamatoria	Inflamación temprana (neutrófilos).Inflamación tardía (monocitos, macrófagos y linfocitos).
III. Fase proliferativa	Formación de tejido de granulación (proliferación de fibroblastos y de células endoteliales).Formación de la matriz extracelular (síntesis de los fibroblastos).Reepitelización (proliferación y migración de queratinocitos).
IV. Fase de remodelado	Remodelado (degradación de la matriz extracelular y reordenamiento del tejido conectivo).

      Tomada de: Cruz A. Biología de la cicatrización. Volumen 11; Número 1, febrero 2003. p. 45-62.

      Es importante aclarar que, aunque el proceso de cicatrización es un proceso continuo y por fases, en ocasiones puede ocurrir un solapamiento entre fases, es decir, en una misma herida es posible encontrar zonas con diferentes estadios de cicatrización.3

      Existen autores que se refieren al proceso de cicatrización de manera más amplia y subdividen el proceso en 8 subfases; otros, lo clasifican en función del consumo energético, dividiéndolo en dos fases: la catabólica (inflamación, postraumática y período destructivo) y la anabólica (granulación, epitelización y contracción).

      Fase de hemostasia

      Esta fase comienza inmediatamente aparece la herida. El primer objetivo del organismo es controlar la posible hemorragia, lo cual se consigue mediante un proceso de vasoconstricción local que limita el posible flujo sanguíneo en la zona de la herida, seguido por la formación de un tapón mediante la agregación de plaquetas de los vasos dañados y la inmediata puesta en marcha de la cascada de la coagulación. La combinación de estos tres elementos permite conseguir la hemostasia con la formación de un tapón de productos derivados de la fibrina que recubre el lecho lesionado.

      Además de colaborar con el taponamiento de la hemorragia, las plaquetas liberan una gran cantidad de sustancias como factores de crecimiento mediadores químicos y sustancias vasoactivas, con las que se produce un solapamiento, que en el sentido estricto de los términos es la primera fase del proceso de cicatrización, la fase inflamatoria.

      Esta fase termina con una serie de acciones de fibrinólisis mediadas por la plasmina y el plasminógeno, cuyo objetivo es dejar los vasos sanguíneos afectados por la hemorragia en condiciones de ser reconstruidos.

      Fase inflamatoria

      Producida la lesión aguda del tejido, hay perturbación de vasos sanguíneos con la consiguiente extravasación de plasma, células sanguíneas y otros factores hacia el intersticio. El proceso se inicia con la activación de los elementos formes de la sangre y llega a la formación del coágulo o tapón hemostático, para lo cual intervienen la cascada de coagulación y el fenómeno de agregación plaquetaria.

      Plaquetas y coagulación (1ª y 2ª horas). Lo primero que sucede es la adhesión de las plaquetas al tejido intersticial, donde son activadas por la trombina generada localmente y el colágeno fibrilar expuesto. Como resultado de esta activación se produce la degranulación, que es la liberación de numerosos mediadores: tres de ellos (fibrinógeno, fibronectina y trombospondina) que intervienen en la agregación plaquetaria, otro (factor VIII de Von Willebrand) contribuye a la adhesión plaquetaria, actúan como puente de unión entre el colágeno subendotelial y el receptor plaquetario de integrina αIIbβ3 y, por último, el adenosin difosfato y la trombina atraen más plaquetas a la zona lesionada. Todo esto da lugar a la agregación plaquetaria y a la formación de un tapón hemostático.

      Simultáneamente, las células endoteliales producen prostaciclina, que inhibe la agregación y limita este proceso. Otras sustancias que intervienen son: la antitrombina III (inhibe la formación de fibrina), la proteína C (inhibe al factor VIII y limita la adhesión) y el activador del plasminógeno y la plasmina (relevante en la lisis del coágulo).

      Las plaquetas son importantes en la síntesis de factores de crecimiento necesarios para la curación de las heridas: el PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas) y el TGF β (factor de crecimiento transformador-β) con acción mitógena y quimiotáctica en los fibroblastos, el TGF α (factor de crecimiento transformador-α) y el EGF (factor de crecimiento epidérmico) que estimulan la reepitelización. La formación de un coágulo se produce por la cascada de coagulación que inician los elementos de la sangre por dos vías principales: la intrínseca y la extrínseca. Ambas llevan a la formación de trombina, enzima que transforma el fibrinógeno en fibrina y causa la coagulación de la sangre. Además de su función en la coagulación, la trombina activa las plaquetas.

      El fibrinógeno y los receptores de superficie de las plaquetas se unen y se polimerizan para formar una matriz de fibrina; dan lugar a un trombo. El coágulo de fibrina produce hemostasia y junto con la fibronectina, proporciona una matriz provisional para la migración de monocitos, fibroblastos y queratinocitos. Igualmente, interviene en la respuesta inflamatoria a través de la bradiquinina y las fracciones C3a y C5a del complemento, que aumentan la permeabilidad vascular y atraen neutrófilos y monocitos al sitio de la herida.2

      Leucocitos (1º y 2º días).3 La fase inflamatoria se caracteriza por la llegada de los neutrófilos al sitio de la herida. A las seis horas de producida la lesión aparecen los neutrófilos atraídos por estímulos quimiotácticos específicos como el GM-CSF (factor estimulador de colonias de granulocitos, macrófagos), la calicreína y los fibrinopéptidos, que aumentan la expresión del complejo dimérico CD11/CD18 y facilitan