Cuidado del paciente con heridas: de lo básico a lo avanzado. Juan C. Restrepo M

Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. Un documento de consenso. London: MEPLtd: WUWHS;2007.

      14.Van Rijswijk L. Full-thickness leg ulcers: patient demographics and predictors of healing. Multi-Center Leg Ulcer Study Group. J Fam Pract. 1993 Jun;36(6):625-32.

      15.Flanagan M. Wound measurement: can it help us to monitor progression to healing? J Wound Care. 2003 May;12(5):189-94.

      16.Frantz R, Johnson D. Stereo photography and computerized image analysis: A three-dimensional method of measuring wound healing. Wounds. 1992; 4: 58-64.

      17.Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI). Documento de consenso CONUEI. Barcelona: Ed. Edjkamed S,L; 2009.

      

      Capítulo 3. Diagnóstico diferencial de las heridas agudas y crónicas

      Juan C. Restrepo M.

      Introducción

      Uno de los problemas a los que más se enfrentan los profesionales encargados del cuidado de la persona que padece una herida es poder diagnosticarla de forma correcta sin que se pierda tiempo del paciente ni oportunidad de curación.

      Cuando se atiende un paciente con una herida aguda o crónica es necesario que el personal de la salud que lo atienda tenga claro la causa de la misma, ya que muchas veces estas hacen parte de la enfermedad de base del paciente pero no siempre es el caso, de ahí que al hacer una correcta valoración de los síntomas, características y signos del paciente se puedan proponer diversos diagnósticos diferenciales. Es por ello fundamental que se cuente con el conocimiento básico de los diferentes tipos de lesiones agudas y crónicas, quemados, etc. de forma que se pueda descartar una u otra lesión.1

      Todo comienza con un examen exhaustivo del paciente, seguido de la valoración de la herida (ver capítulo de valoración de heridas), de la enfermedad de base, de la nutrición, del entorno entre otros factores; la historia clínica es una excelente herramienta guía hacia el diagnóstico principal y para descartar otros.2,3

      Como en la actualidad se comprenden mejor los mecanismos por los cuales las heridas cicatrizan, se pueden realizar diagnósticos mucho más sólidos y, por ende, seguir mejores decisiones terapéuticas como inactivar las metaloproteinasas de la matriz, escoger el apósito ideal y planear las estrategias de prevención adecuadas para cada paciente; a pesar de todo esto, cada vez es más común encontrar tenemos heridas que no cicatrizan algunos de los factores que llevan a este estancamiento son entre otros: diagnóstico incorrecto, enfermedades de base no diagnosticadas, tratamiento insuficiente, recursos insuficientes, poca o nula colaboración del paciente y tratamiento inadecuado.

      Aun al corregir estos factores todavía tenemos algunos pacientes que siguen en el mismo punto sin poder cicatrizar, por lo que se hace necesario usar herramientas clínicas como las pruebas complementarias o subyacentes.

      Estas pruebas se utilizan para el diagnóstico, la valoración y el tratamiento de las heridas, varían en el grado de utilidad para demostrar o descartar un diagnóstico y para indicar las intervenciones adecuadas; dentro de esta valoración, los parámetros que se miden se denominan marcadores o indicadores y son:3

      •Moléculas en líquidos corporales como sangre y orina como la glucosa o la albúmina.

      •Algunos signos físicos como el tamaño y la profundidad de la herida, la temperatura corporal o el aumento de la presión arterial.

      Para nuestro uso existen dos tipos de pruebas diagnósticas. Las primeras se denominan instrumentos diagnósticos y son aquellas que requieren alguna o ninguna interpretación y que dan a conocer el diagnóstico de la lesión; y las segundas, que se denominan pruebas teranósticas, no ofrecen diagnóstico, sino que indican la necesidad de uno u otro tratamiento.

      Estudios complementarios

      Son todos aquellos estudios o pruebas que se realizan para aclarar el diagnóstico y explicar algunos síntomas que se presentan; la mayoría están disponibles en las instituciones de salud porque, aunque se utilizan para el diagnóstico en heridas, no son específicos para ellas.4 Estos estudios se dividen en seis grupos:

      Biopsias de piel

      Existen diversas maneras de realizarlas y variados tipos de biopsias de piel; por lo general, la mayoría se realiza dentro de la unidad del paciente sin que este tenga que ser llevado a quirófano y duran menos de 20 minutos; todo depende de la ubicación de la lesión, del estado del paciente y del tamaño de la misma, entre otros factores. Existen diferentes tipos de biopsias de piel (figura 3-1):

      Biopsia por raspado. Se realiza por medio de una cuchilla o bisturí estéril con el cual se raspará o extraerán las capas más superficiales de la piel en su totalidad o de forma parcial. Este tipo de prueba se utiliza cuando se sospecha una lesión oncológica.

      Biopsia en sacabocados. Aquí se utiliza un pequeño sacabocados para extraer las capas más profundas de la piel; se extrae aproximadamente una muestra de 1,5 cm y es tal vez la más común sobre todo en heridas y erupciones de piel.

      Biopsia por escisión. Se hace en el quirófano por medio de un bisturí para extraer la totalidad de la lesión; muchas veces se incluyen capas profundas de la piel y del tejido graso (depende de la localización de la lesión); después de tomada la muestra se procede a cerrarla con sutura y, según su tamaño, se puede usar un injerto de piel o un colgajo para reemplazar la piel extraída. Aunque se utiliza en muchas lesiones de la piel, su uso principal es para lesiones tipo melanoma.

      Biopsia quirúrgica. En esta se corta un pedazo grande la lesión, se envía al laboratorio para su análisis y, al igual que la anterior, para cerrarla pueden necesitarse suturas; se toma del lecho de la lesión y no del borde, es utilizada sobre todo para conocer de forma precisa qué microrganismos tiene la lesión y la susceptibilidad microbiana de los mismos.

      Biopsia por histología. Se utiliza principalmente para las heridas que no cicatrizan y que se encuentran estancadas; se sugiere su uso después de 2 - 3 meses de haber empezado la terapia asignada; debe tomarse del borde de la lesión (el que se considere más afectado).

      En el ámbito clínico y comunitario son muchas las lesiones agudas y crónicas a las que está expuesto el paciente por su enfermedad, falta de cuidado o aumento en la gravedad de las lesiones; esto hace que el profesional de la salud deba estar preparado para atender y realizar una buena valoración y por ende un buen diagnóstico para identificar las características propias de cada una de las lesiones existentes.

Figura 3-1. Biopsia de la piel.

      Tomada de: Bagazgoitia, L. Biopsia de la piel: ¿en qué cosiste?. En: Blog de dermatología [en línea] 2017 [consultado en el 2019]. Disponible en: https://dermatologia-bagazgoitia.com/2017/08/biopsia-piel-en-que-consiste-3558

      Al atender un paciente con una úlcera es necesario que el profesional tenga claro que existen varias clasificaciones de las mismas, esto depende de diferentes factores y características, así: heridas agudas y crónicas, estas últimas se dividen en dos grupos (que son los más conocidos) lesiones por presión (LPP) y úlceras de extremidad inferior (UEI) dentro de este último grupo están las úlceras venosas (UV), las arteriales (UA), las de pie diabético o neuropatícas (UPD o UN) y, según algunos, las controversiales úlceras mixtas (descritas más adelante.

      Seguidamente, están las heridas agudas, que incluyen las traumáticas, las heridas inflamatorias,5 las infecciosas (virales, bacterianas fúngicas o parasitarias), las lesiones por quemadura, las quirúrgicas, las neoplásicas y las cardíacas.

      Con